Диссертация (1140852), страница 16
Текст из файла (страница 16)
При обследовании больного не выявляется также и признаковидеаторной заторможенности.Во-вторых,обнаруживает,настоящаякакдепрессияотмечалосьявляетсяранее,первойотчётливуюубольноговременнуюиипатерналистическую связь с соматическим заболеванием - манифестирует нафоне дебюта саркоидоза, сопровождающегося выраженными физикальнымисимптомами (повышением температуры, одышкой, отделением мокроты). Приэтом на протяжении заболевания обнаруживается отчетливый параллелизм междувыраженностью гипотимии и проявлениями саркоидоза – подавленностьстановится сильнее к вечеру, тогда же, когда выше температура и хуже общеесамочувствие.Последнийритмологическимфакторсвидетельством,являетсяклиническиопровергающимзначимымпринадлежностьрассматриваемого случая к аффективной фазе эндогенной природы.В-третьих, у больного отсутствует наследственная отягощенность попсихическим расстройствам аффективного круга.В данном наблюдении нозогенная тревожная депрессия формируется упациента с расстройством личности тревожного кластера с ананкастнойакцентуацией.
В пользу такой квалификации свидетельствует свойственные напротяжении жизни тревожность перед важными событиями, утрированноевнимание к деталям, склонность к идеальному выполнению должностныхобязанностей. При этом обращает на себя внимание свойственная пациентуживость эмоциональных реакций. Следует обратить внимание и на стабильностьличностных черт больного на протяжении жизни и неизменно высокий уровеньпроизводительности, что позволяет отвергнуть предположение о наличиирасстройств эндогенно-процессуального круга. Согласно данным о нозогенныхдепрессиях,полученнымвкардиологической,ревматологическойионкологической клинике [51; 61; 67] тревожное РЛ чаще других преморбидных89паттернов выступает в качестве «почвы» для формированиянозогенныхтревожных депрессий.С патохарактерологическим складом больного в данном наблюдении можетбыть связана и тревожная реакция, манифестирующая в условиях ошибочногопредположения наличии онкологического заболевания и представленной тревогойипохондрического содержания, бессонницей и когнитивными нарушениями потипу руминативного мышления.В 3 наблюдениях коморбидные соматическому заболеванию аффективныерасстройства реализовывались в рамках «соматореактивной циклотимии»,впервыеописаннойнавыборкебольныхсозлокачественныминовообразованиями женских репродуктивных органов или ревматологическимизаболеваниями [50; 61].
Клиническая картина эпизодов биполярного расстройствапредставлена комбинацией типичных проявлений циркулярной меланхолии, всвоей выраженности отличающейся от классических нозогенных проявлений(витальная тоска за грудиной, нарушения сна и аппетита, циркадианный ритм сусилением гипотимии в утренние часы), и отчетливого нозогенного комплекса(страх прогрессирования гранулематозного воспаления, опасения присоединенияосложнений, инвалидизации и пр.).Течение инициальных депрессивных расстройств в данной группе совпадалос манифестацией/экзацербацией гранулематозного процесса, приведшего кобращению к врачу и установлению диагноза.
Длительность первой фазысоставляла в среднем 5,2 мес. (сопоставима по длительности с нозогеннымидепрессиями в ответ на диагностику саркоидоза).В последующем (по минованию первого обострения саркоидоза) у всехпациентов выявлялись повторные, соотносящиеся с динамикой соматическогонедуга как депрессивные расстройства с денотативным нозогенным комплексом(вовлечение других органов, прогрессирование воспалительного процесса), так исовпадающие с образованием стойких ремиссий саркоидоза гипоманиакальныеэпизоды. Характерными особенностями последних было наличие явлений «полета90в здоровье» (по А. Beisser, 1979, цит. по [13]): уверенность в возможностиконтроля соматической болезни, вплоть до уверенности в скором исцелении,рассмотрение риска рецидива саркоидоза как минимального.У двух больных в настоящей группе в структуре гипоманиакальныхсостоянийотмечалисьявления«посттравматическогороста»(«posttraumaticgrowth» по L.Calhoun, R.Tedeschi, [166]), проявляющегося вповышенной (в рамках конвенциональных норм) активности, склонностиоценивать происходящие события исключительно в положительном ключе,стремление изменить свою жизнь.
Эти пациенты сообщают, что до болезни велинеправильный образ жизни, декларируют стремление повысить свои духовные иинтеллектуальные запросы (посещают театры, выставки, берутся за изучениеиностранных языков и освоение новых профессий).Гипоманиакальныесостоянияхарактеризовалисьдлительностью,сопоставимой с депрессивными фазами в рамках соматореактивной циклотимии(4,2 мес.).Выявляющиеся у 2 больных симптомы гипервентиляционного синдрома, каки в случае нозогенных депрессий, обнаруживали зависимость от аффективнойсоставляющей: усиливались во время депрессивных фаз и редуцировались впериоды эмоционального подъема.Как и в работах авторов, первоначально описавших соматореактивнуюциклотимию, в изученной выборке были выявлены определенные отличиясоматогеннопровоцированнойаффективнойпатологиипосравнениюсбиполярным расстройством без коморбидной соматической патологии.
Так, ни водном из наблюдений не было выявлено тенденции к учащению аффективныхфаз, отсутствовали смешанные состояния (как по типу стабильных смешанныхсостояний, так и по типу «быстрых фаз» («rapidcycling»).К формированию соматореактивной циклотимии предрасполагало наличиерасстройств личности аффективного круга – гипертимные (2 набл.) и истерогипертимные (1 набл.). Кроме того, именно в этой группе больных отмечалось91отягощение наследственности по аффективной патологии (2 набл.). У этих двухбольных из изученной группы в анамнезе до заболевания саркоидозом былиотмечены психогенно провоцированные депрессивные эпизоды циркулярногоуровня (в одном наблюдении в ответ на угрозу разорения на работе, в другом вответ на смерть близкого родственника).Ипохондрические расстройства (7 наблюдений, 10%, 3 мужчин, 4 женщин,средний возраст 47,2±14,3 года).Даннаягруппапсихопатологическихрасстройствприсаркоидозехарактеризовалась наибольшей долей коморбидности с другими образованиями: cастенической (5 набл.), с соматовегетативной (гипервентиляционной) (4 набл.)симптоматикой, в 2 наблюдениях выявлялось коморбидное депрессивноерасстройство.Следует отметить, что продолжительность ипохондрических расстройств присаркоидозе составляла в среднем 5,7±2,6 года и была достоверно большедлительности других психических расстройств в изучаемой выборе (р<0,01).
Этивременные параметры сопоставимы с полученными в работе Б. А. Волель [13]данными о продолжительности развития по типу невротической ипохондрии прикардиологических, дерматологических и онкологических заболеваниях.Вкачествепредрасполагающегопролонгированныхипохондрическихсоматоперцептивнойакцентуациипофакторасостоянийтипукформированиювыступалиневропатии,явлениявыявляемыеубольшинства больных с ипохондрическими расстройствами (5 набл.).При категориальной оценке расстройств личности обращает на себявнимание преобладание патохарактерологических аномалий истерического (3набл.) круга. Также было выявлено шизоидное (2 набл.), тревожное (1 набл.) изависимое (1 набл.) РЛ.В связи с длительным существованием ипохондрических расстройств,оправданной представлялась их трактовка в пределах категории невротических92развитий cum materia (т.
е. формирующихся при наличии объективносуществующей соматической патологии [13].Клиническая картина ипохондрических развитий при саркоидозе у частибольных (4 набл., 66%, 2 муж., 2 жен.) соответствовала синдрому невротическойипохондрии, в меньшем количество наблюдений (3 набл., 1 муж., 2 жен.) выявлялась истероипохондрия.На первом плане в структуре невротической ипохондрии выступалиполиморфные органо-невротические симптомы, амплифицирующие актуальнуюсоматическую, прежде всего легочную, патологию (одышка в покое, навязчивыйсухой кашель, формирующиеся на вдохе болевые ощущения в грудной клетке ипр.),сопровождающиесявегетативнымирасстройствами(повышеннаяпотоотделение, усиленное сердцебиение и пр.).В части случаев (3 набл.) соматоформные расстройства соотносились (то естьвозникали в проекции соответствующих органов) с имеющимися у больныхдругими(помимолегочнойпатологии)соматическимизаболеваниями(ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, дискинезия желчныхпутей).
Так, больные испытывали перебои в области сердца, сопровождающиесястрахом смерти от сердечной катастрофы, длительные ноющие боли в областиживота с нарушениями стула и т. д.Нарядусполиморфнымителеснымисенсациямивструктуреипохондрического развития при саркоидозе выявлялись и нозофобии, связанные ссостоянием легких (вне связи с динамикой соматического статуса пациентов). Вотличие от традиционного понимания термина «нозофобия», обозначающегоопасения касательно несуществующего недуга, в данном случае речь идет острахах прогрессирования реально существующего заболевания и сопряженной сэтим инвалидизацией и смертью.На базе нозофобий в соответствии с бинарной структурой тревожныхфобических расстройств [33] формировались и паттерны избегающего\защитногоповедения:«щадящий» режим со значительным ограничением нагрузок, как93профессиональных, так и бытовых; неукоснительное соблюдение врачебныхрекомендаций с утрированным контролем состояния органов дыхания.Большую роль в динамике ипохондрической симптоматики у изученныхбольных играли и явления реактивной лабильности [130].
В частности, больныеотмечали усиление психопатологических проявлений в ожидании результатовлабораторных тестов, перед госпитализацией и пр.Для развития по типу истероипохондрии наряду с описанными вышесвойствами характерно превалирование в клинической картине конверсионныхрасстройств – «ком» в горле, сжимающие головные боли по типу «обруча»,«онемение» рук и ног по типу «перчаток» и «носок» и пр.Поведенческие проявления при этом типе ипохондрического расстройстваобнаруживали помимо отмечаемого и при невротической ипохондрии стремленияк самощажению, также явления манипулятивного поведения: стремлениеполучить определенные выгоды от заболевания (льготы), привлечь внимание состороны окружающих с аггравацией реально существующих соматическихсимптомов.Клинические характеристики развития по типу невротической ипохондриипри саркоидозе можно проиллюстрировать следующим наблюдением.Пациентка Г.
К. А., 64 года.Обследована в январе 2015 года в клинике нефрологии, внутренних ипрофессиональных болезней им. Е. М. Тареева УКБ №3 Первого МГМУ.Наследственность психопатологически и по заболеваниям дыхательнойсистемы не отягощена. Родилась в Подмосковье от третьей нормальнопротекавшей беременности и родов. В раннем развитии от сверстников неотставала. Росла жизнерадостной, энергичной, неутомимой, слыла человеком«кипучей энергии».На протяжении жизни настроение было по большей части приподнятым:никогда не унывала, даже в случае значительных потрясений находила в ситуации94позитивные моменты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
