Диссертация (1140849), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Авторы пришли к выводу, чтонаиболее часто в определении ССУ используются анатомические термины, синонимичные понятию "дегенеративные изменения межпозвонкового диска".1.2.Этиология и патогенезВ настоящее время, возникновение синдрома смежного уровня связывают спрогрессированием имеющихся дегенеративных изменений позвоночного столбавследствие изменения биомеханических нагрузок на смежный сегмент в результате спондилодеза [1].В радиологическом исследовании, определяющем уровень стрессовыхнагрузок, Stokes с соавт. [179] отмечали компенсаторное повышение объема движений смежного сегмента в поясничном отделе позвоночника на функциональных рентгенограммах после поясничного спондилодеза.Gillet с соавт. [80] оценивал состояние смежного сегмента у однороднойгруппы пациентов в сроки до 14 лет после спондилодеза.
Отдаленные результатысобирались в сроки от 2 до 15 лет; у 75% результаты были оценены не менее чемчерез 5 лет: у 41% имелись признаки повреждения смежного сегмента, 20% требовалась повторная операция по расширению спондилодеза. Авторы пришли квыводу, что место спондилодеза в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника следует поставить под сомнение.Lehmann с соавт. [130] изучали долгосрочные результаты поясничногоспондилодеза у 62 пациентов в возрасте от 41 до 83 лет (средний возраст 66,6лет).
Послеоперационный период составлял от 21 до 52 лет (медиана 33 года). Поданным авторов 44% испытуемых испытывали боли в поясничном отделе позвоночника на момент опроса, у 57% болевой синдром отмечался в течение последнего года. У 50% были выполнены повторные оперативные вмешательства. Авторы отмечали сильную положительную корреляцию между сегментарной нестабильностью и поясничным спинальным стенозом (r = 0,57, p<0,01).
Однако рентгенологические признаки не коррелировали с симптомами заболевания.14Miyakoshi с соавт. [142] изучали клинические и рентгенологические показатели у 45 пациентов после одноуровневого заднего поясничного артродеза науровне L4-L5 в сроки более 5 лет после операции. У всех пациентов отмечаласьснижение высоты диска после операции (р<0,05), однако наибольшая корреляциябыла выявлена между восстановлением функции и степенью сужения диска. Небыло выявлено существенных различий в клинических результатах между пациентами с наличием или отсутствием предоперационного сужения на уровне L5-S1.Hironobu с соавт.
[96] исследовали состояние 32 пациентов на протяжении 4лет после фиксации поясничного отдела позвоночника. Авторы оценивали высотумежпозвоночного диска, процент смещения позвонков, угол поясничнокрестцового сочленения, поясничный лордоз. В послеоперационном периоде выполнялась оценка изменений на смежном уровне. Авторы выявили более чем 50%снижение высоты смежного диска или смещение более чем на 5% по сравнению спредоперационными рентгенограммами в нейтральном положении. На предоперационных рентгенограммах каких-либо дегенеративных изменений, которыемогли бы повлиять на развитие ССУ, выявлено не было. У 32 пациентов (46,8%)было выявлено развитие дегенеративных изменений на смежном уровне.
Крометого, не было выявлено корреляции между существовавшими дегенеративнымиизменениями в смежных сегментах и клиническими показателями.Axelsson с соавт. [32] использовали радио-стереометрию в кадаверном исследовании для оценки состояния смежного сегмента в раннем послеоперационном периоде после спондилодеза на уровне L5-S1. Данная методика дает множество возможностей для оценки кинематики позвоночника in vivo.
Авторы показали, что спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника нарушает кинематику смежного сегмента, вызывая перераспределение подвижности смежныхсегментов. Однако этот результат был обнаружен только в 2 из 6 случаев.Изменение биомеханики смежного сегмента было изучено Weinhoffer с соавт. [193] в исследованиях in vivo.
Авторы отмечали повышение внутридисковогодавления в смежном сегменте при увеличении сгибания, а так же прямую корреляцию между повышением внутридискового давления и протяженностью спонди-15лодеза. Авторы полагают, что повышение внутридискового давления предрасполагает к изменению состояния тканей диска и спондилотической дегенерации.В своем исследовании Lee c соавт. [127] доказали, что условия для возникновения нестабильности создаются благодаря смещению центра ротации в проксимальном направлении при сгибании.1.3.Биомеханика поясничного отдела позвоночникаБлагодаря своему расположению между подвижной грудной клеткой и от-носительно малоподвижным тазом, поясничный отдел позвоночника испытываетна себе два разнонаправленных воздействия: статическое – устойчивость кнагрузкам и передача силовых импульсов, и динамическое – двигательная функция. Другими словами, поясничной отдел позвоночника является элементом передачи и адаптации [3].В динамической функции участвуют межпозвонковые диски, мышцы и суставные поверхности позвонков, также существенную роль играет наличие физиологического лордоза [16].
Межпозвонковые диски обеспечивают подвижностьпозвоночного столба, его эластичность и упругость, поглощение ударных воздействий и сопротивление нагрузкам. Межпозвонковой диск состоит из трех частей:пульпозного ядра, фиброзного кольца и двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков [71].Схематично, позвоночный столб можно представить в виде подъемногокрана [90].
В положении стоя центр тяжести тела находится перед позвоночнымстолбом. Аксиальная нагрузка оказывает компримирующее воздействие на переднюю колонну, на которую приходится 80% всей нагрузки, остальные 20% распределяются на заднюю колонну [90]. Таким образом, передняя колонна подвергается в основном компримирующим нагрузкам, тогда как задняя колонна так жесопротивляется растяжению, ротации и наклонам. Другими словами, задняя колонна выступает в качестве дистракционного устройства, а передняя колонна –натягивающей ленты [90].
Натягивающие усилия в задней колонне активно создаются посредством мышц и поддерживаются фасеточными суставами и связка-16ми. Плечо рычага данной стабилизирующей системы зависит от размера ножекпозвонка, которые влияют на эффективность действия задней группы мышц [90].Когда диск подвергается воздействию осевой нагрузки, он адекватно реагирует как на малые, так и на большие нагрузки, проявляя необходимую степеньустойчивости. Однако при травматизации диска его резистентность снижается.Давление пульпозного ядра увеличивается и распространяется до фиброзногокольца, которое, в свою очередь, стягивается и оказывает определенное сопротивление.
Паравертебральные мышцы так же сокращаются, повышается их тонус.Степень компрессии, которой подвергается диск, приводит к появлению радиальной протрузии диска [118]. Радом авторов, было установлено, что межпозвонковый диск имеет изотопическое строение мячика с жидкостью. Его изотопическиесвойства и переносимость нагрузок нарушаются при развитии дегенеративныхизменений [122,174].В своих исследованиях Nachenson [146] показал, что поясничный лордозвлияет на внутридисковое давление, возрастающее в положении сидя и снижающееся в положении стоя.
Внутрибрюшное давление также играет важную роль встатических нагрузках на позвоночный столб.В статическом положении наличие лордоза повышает устойчивость позвоночного столба к аксиальной компрессионной нагрузке. Таким образом, поясничный лордоз существенно снижает нагрузку на межпозвонковый диск. Физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника сохраняется во многом благодаря форме межпозвонкового диска: его передняя часть выше, чем задняя. Из-заналичия лордоза при нагрузке на позвоночный столб, пульпозное ядро смещаетсяв переднюю часть диска, что предотвращает его заднюю протрузию.
В условияхгиперлордоза передняя часть диска подвергается большим нагрузкам, чем задняя.При появлении сглаженности лордоза наблюдается обратная картина [3,5].Таким образом, поясничной лордоз является важным элементом, как в статических, так и в динамических функциях позвоночного столба. Любые изменения кривизны поясничного лордоза приводят к изменению биомеханики движе-17ний позвоночника, что способствует увеличению числа стрессовых нагрузок намежпозвонковые диски [18].В исследовании Akamaru и соавт. [25] было доказано, что при выполнениизадней ригидной стабилизации поясничного отдела позвоночника на уровне L4-L5вероятность развития синдрома смежного сегмента связана с состоянием поясничного лордоза.
Так, при гиперлордозе больше страдает сегмент L5-S1, а при гиполордозе – сегмент L3-L4. В условиях нормального лордоза вероятность развитиясиндрома смежного сегмента, по данным авторов, была существенно ниже.В связи с вышесказанным, концепция сохранения сагиттального балансапозвоночного столба в сочетании с динамической фиксацией позвоночных сегментов приобретает все большую распространенность среди вертебрологов. Этоспособствует устранению гипермобильности пораженных сегментов и сохранению их динамической функции [14,15].1.3.1. Дегенерация и нестабильностьБиомеханика позвоночника необычна, поскольку включает комплекс движений со сгибанием, латеральными наклонами и ротацией, и комбинацию всехэтих движений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
