Диссертация (1140849), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Регресс грыжи диска был подтвержден по данным повторных МР-томограмм у 26 пациентов. За 3-х летний период наблюдения у пациентов улучшилось субъективное состояние, морфологическая картина, регрессировал болевой синдром и улучшился функциональныйстатус.Di Silvestre [65] при помощи опросников ODI, Roland Morris, VAS и данныхметодов медицинской визуализации оценил клинические результаты применениясистемы Dynesys у пожилых пациентов с дегенеративным сколиозом.
Клиниче-47ские результаты показали безопасность методики, низкую частоту осложнений истатистически значимое улучшение клинических результатов лечения.Ко с соавт. [117] изучали миграцию винтов у 71 пациента после декомпрессии и стабилизации системой Dynesys. Ослабление винтов наблюдалось у 19,7%пациентов, однако это осложнение не влияло на клинический результат. Интересно отметить, что миграция винтов никогда не встречалась в средней части позвоночного столба и чаще всего наблюдалось в крайних сегментах.Такой существенный разброс данных о результатах лечения с использованием системы Dynesys, на наш взгляд, является результатом чрезмерно расширенных показаний к её применению. Система показана к применению у пациентовс дегенеративными заболеваниями позвоночного двигательного сегмента, нестабильностью в сочетании с функциональными или структурными стенозами позвоночного канала.
Противопоказаниями к применению методики, в свою очередь, являются переломы позвоночника, инфекция, дегенеративный спондилолистез >Io-IIo, фасетэктомия и стабилизация грудного или шейного отделов позвоночника в анамнезе.2.2.4. Система CosmicСистема Cosmic (Ulrich medical) основана на педикулярных винтах с шарнирными головками авторской конструкции и ригидных стержнях (рисунок 2.5).Система разработана Strempel с соавт. [181] в 2000 году. Такая комбинация обеспечивает сохранение движений между головкой винта и поперечно расположенным стержнем в сагиттальной плоскости при сгибательно-разгибательных движениях позвоночного столба.
Таким образом, нагрузки распределяются между системой и передней колонной, что существенно снижает стрессовые нагрузки в системе кость-винт [181,182]. В первых системах винты изготавливались из титанового сплава, а с 2002 года покрываются фосфатом кальция для стимуляции костеобразования вокруг винта.Показания к применению системы Сosmic: (1) симптоматический поясничный спинальный стеноз, (2) хронический рецидивирующий дискогенный болевой48синдром в поясничном отделе позвоночника, (3) фасеточный синдром, (4) рецидивирующие грыжи диска в сочетании со спондилолистезом, а так же (5) увеличение существующего спондилолистеза в случаях болезненной дегенерациисмежного сегмента.Bozkuş с соавт.
[48] пришли к выводу, что динамическая стабилизация системой Cosmic обеспечивает стабильность, сопоставимую с ригидной системой.Авторы отмечали, что применение системы Сosmic устраняет болевой синдром ивосстанавливает неврологические функции без коррекции деформации. Кроме того, по результатам двухлетнего наблюдения применение динамических винтовпоказало результаты, схожие со спондилодезом [153]. Однако систему Cosmicнельзя использовать при фиксации более 3-х сегментов позвоночного столба.Kaner с соавт. [110] так же пришел к выводу, что использование шарнирных винтов эффективно в отношении дегенеративного спондилолистеза, стеноза позвоночного канала и рецидивирующих грыж диска. Rodrigues с соавт. [163] провелиретроспективное исследование качества жизни и выраженности болевого синдрома у пациентов прооперированных с использованием системы Cosmic. Авторыотметили улучшение качества жизни в срок наблюдения 29.5 месяцев.Рисунок 2.5 - Система «Cosmic»: принцип работы и конструкция шарнирныхвинтов.Данные шкалы SF-36 улучшились с 33,15% до 75,99%.
Различия были признаны статистически значимыми (р<0,0001). Ослабление винтов было выявлено в5,2% и 5,03% случаев, и только в 1 случае была выявлена дегенерация смежного49сегмента. Частота переломов винта была низкой и не все случаи сопровождалисьналичием клинической картины.Maleci с соавт. [135], при использовании системы Cosmic, отмечали хорошие результаты с низкой частотой осложнений в сроки наблюдения 2 года. Авторы подчеркнули преимущества методики: снижение операционной травмы, отсутствие осложнений со стороны донорского ложа, сохранение межпозвонковогохряща.
Не было выполнено ни одного спондилодеза в сроки наблюдения, однакобыл выявлен ряд случаев фиброза.Strempel с соавт. [182] провел исследование результатов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника системой Cosmic после двухлетнего периода.Результаты исследования показали, что система Cosmic является достойной альтернативой традиционному спондилодезу в лечении дегенеративных заболеванийпозвоночника, однако необходимы долгосрочные исследования для полного изучения влияния системы на развитие синдрома смежного сегмента.2.2.5. Система Isobar TLLIsobar TLL System (Scient’x USA) – система состоящая из штанг на основетитанового сплава (TiAIV) и ригидных динамических винтов (моно- или полиаксиальных). На штангах расположен титановый О-образный демпфер, благодарякоторому обеспечивается небольшая свобода движений как аксиальных, так и вугловых движений (рисунок 2.6).
Система получила одобрение FDA в ноябре1999 года. Isobar TLL является ригидно-динамической системой и обеспечиваетограниченный объем движений в зоне спондилодеза, снижая тем самым нагрузкуна смежный диск и защищая его от дегенеративных изменений [31]. Однако, вбиомеханических исследованиях на кадаверином материале было показано, чтоIsobar TLL оказывает стабилизирующий эффект только в пределах передней колонны позвоночного столба [168].Zhang с соавт. [198] изучали эффективность системы Isobar TLL в краткосрочной перспективе у 38 пациентов, прооперированных по-поводу дегенеративных заболеваний позвоночника с 2007 по 2011 год.
Средний срок наблюдения со-50ставил 27,8 месяцев. Результаты исследования показали, что система Isobar TLLобеспечивает надежную фиксацию. Её применение не вызывает миграции или поломки винтов и дегенерации смежного сегмента. Авторы пришли к выводу, чтосистема показывает хорошие результаты в краткосрочной перспективе для лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба.Perrin с соавт. [157] провели ретроспективное исследование динамическойстабилизации системой Isobar TTL у 22 пациентов по поводу поясничного спондилолистеза.
Фиксация выполнялась при помощи PEEK-кейджев и системы IsobarTTL За 8,27-летний срок наблюдения 68,2% пациентов сообщили об умереннойболи в нижних конечностях, 72% пациентов сообщали об отсутствии или умеренно выраженном болевом синдроме в нижней части спины, а у 91% пациентов жалобы отсутствовали вовсе. Смежный уровень так же оказывается защищеннымсистемой Isobar TTL.Okuda c cоавт. [151] изучили долгосрочные результаты установки системыIsobar.
В исследование было включено 87 пациентов с уровнем фиксации L4-L5 поповоду дегенеративного спондилолистеза.Рисунок 2.6. Система Isobar TLL: стержень с титановым демпферомСрок наблюдения составил 2 года. 68,2% пациентов сообщали о наличии слабогоболевого синдрома в нижних конечностях, у 72% болевой синдром отсутствовалили был слабо выражен.
91% пациентов были удовлетворены результатами оперативного лечения. Авторы так же сообщали об отсутствии изменений в смежномуровне.512.2.6. Система CD-HorizonСистемы динамической стабилизации CD-Horizon Agile и CD-Horizon legacyPEEK (Medtronic Sofamor Danek, Memphis, TN) применяются для фиксации науровне спондилодеза и смежном с ним сегменте [52,109]. За время своего существования, система выпускалась в 2 вариантах.В 2005 году было получено одобрение FDA для использования системы всочетании с динамическими PEEK-стержням, более гибкими, чем титановые, носопоставимо устойчивыми к стрессовым нагрузкам.
Кроме того, применениетаких стержней вызывает уменьшение нагрузок на заднюю колонну позвоночногостолба.Так, Abode-Iyamah с соавт. [23] на кадаверном материале определяли различия вовнутридисковом давлении при использовании PEEK-стержней и титановыхстержней. Давление оказалось сильнее при использовании титановых стержней.Авторы пришли к выводу, что стержни PEEK снижают повреждение диска всмежном сегменте за счет снижения внутридискового давления (рисунок 2.7).Highsmith с соавт. [94] в своем биомеханическом исследовании пришли к выводу,что PEEK стержни гораздо более гибкие, чем титановые. Кроме того, авторы отмечали хорошие показатели ригидности при сгибании/разгибании в сочетании сиспользованием межтелового спейсера.Рисунок 2.7. (А) Система «CD-Horizon Agile»; распределение нагрузок прииспользовании PEEK (В) и титановых стержней (С) в системе «CD-HorizonLegacy».В настоящее время, PEEK-стержень одобрен FDA для выполнения толькоодноуровневой фиксации при межтеловом спондилодезе и, по сути, лишь облегчает его выполнение.52С 2007 года система получила одобрение FDA на применение ригидныхстержней Agile [111].
Однако в ряде исследований было показано, что данный типстержней деформировался в результате перегрузок и стрессовых нагрузок, что делает неприемлемым его применение в клинической практике. В настоящее времястержень Agile запрещен для использования в конструкциях подобного типа иприменяется исключительно в системе Saphinas, где были получены хорошиеклинические результаты [111]. В настоящее время весьма перспективной разработкой является улучшенная более гибкая версия стержня Agile, получившаяназвание Balanc.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
