Диссертация (1140849), страница 6
Текст из файла (страница 6)
[30] изучали результаты лечения 65 пациентов после выполнения широкой ламинэктомии и заднего поясничного спондилодеза по даннымрентгенограмм. Признаки нестабильности отмечались у 15 из 61 пациента(24,6%). Развитие дегенеративных изменений чаще наблюдалось в вышележащихсегментах (25,5%), чем нижележащих (2,6%). Возраст больных был решающимфактором в развитии дегенеративных изменений: 11 из 30 пациентов (36,7%) были старше 55 лет.Ghiselli с соавт.
[78] в ретроспективном исследовании изучали отдаленныерезультаты лечения у 215 пациентов после выполнения заднего поясничного артродеза. Авторы оценивали скорость развития дегенеративных изменений в смежных сегментах. У 59 пациентов (27,4%) были выявлены признаки дегенерации насмежных уровнях.На рисунке 1.2 представлена миелография у пациента с развитием синдромасмежного уровня выше уровня фиксации. Отмечается ликворный блок на уровнеL2-L3. На рисунке 1.3 представлены результаты рентгенографии и МРТ пациента ссиндромом смежного уровня через 2 года после оперативного лечения.30Рисунок 1.2. Синдром смежного уровня. Стеноз позвоночного канала вышеуровня стабилизации. Миелография.Рисунок 1.3.
Синдром смежного уровня у пациента через 2 года после оперативного лечения. Рентгенограммы и МРТ.1.6.Динамическая фиксация и синдром смежного уровняРигидная фиксация и спондилодез остаются основными методиками лече-ния дегенеративных заболеваний позвоночника на протяжении последних 40 лет31[2,6,7]. За такой длительный промежуток времени накопились достаточные данные для формирования достоверных выводов относительно этой методики. Несмотря на то, что хорошие рентгенологические результаты после спондилодезадостигают 100%, они не имеют корреляции с клиническими результатами[2,4,42,44,49]. Процент удовлетворительных результатов при поясничном спондилодезе несопоставим с этими цифрами и варьируется от 16% до 95%, со среднимзначением 70% по данным систематически проводимых промежуточных исследований [182].
Считается, что ригидные методики фиксации в сочетании со спондилодезом, увеличивают стрессовые нагрузки на смежный сегмент, которые приводят к развитию в нем дегенеративных изменений [10,21]. Частота развития синдрома смежного уровня не до конца ясна, однако его развитие доказано клинически [73,82,131,141,149,162]. Так, по данным ряда исследований, частота развитиясиндрома смежного уровня после выполнения спондилодеза варьирует от 5,2 до100% [92]. Зачастую для лечения дегенеративных изменений смежных сегментовпосле поясничного спондилодеза приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству [77,95,131,158]. Из всех вариантов спондилодеза, вмешательства на пояснично-грудном и пояснично-крестцовом переходах (т.н.
«плавающий спондилодез») ассоциированы с наибольшим риском развития синдромасмежного уровня [95].Sears с соавт. [173] в ретроспективном когортном исследовании выявилисвязь между новыми хирургическими методиками лечения дегенеративных изменений смежного уровня и количеством фиксированных сегментов. Авторы пришли к выводу, что хотя молодые пациенты после одноуровневой фиксации имелинизкий риск развития синдрома смежного уровня, у пациентов с 3-4-х уровнемспондилодезом, по сравнению с одноуровневым, риск повторного хирургическоговмешательства утраивался с предсказательной валидностью 40% на 10-летний период наблюдения.Все вышесказанное привело исследователей к идее создания устройств дляфиксации позвоночного сегмента, сохраняющих необходимый объем движений, сцелью предупреждения развития синдрома смежного уровня [41,198] и устране-32ния нежелательных эффектов ригидной фиксации на фиксируемый и смежный сним сегменты.
Предполагалось, что разработка подобных конструкций снизитриск поломки фиксатора, устранит его перегрузки, и, самое главное, позволит создать систему, способную переносить повышенные нагрузки и контролироватьдвижения без снижения стабильности [195].Динамическую фиксацию, предотвращающую появление аномальныхнагрузок впервые описал Sengupta [174]. По мнению автора, подобное устройствопозволило бы переносить более мощные физиологические нагрузки и, тем самым,уменьшить болевой синдром и предотвратить появление дегенеративных изменений в соседних сегментах.Основная задача динамических фиксаторов – устранение болевого синдрома путем более физиологичного распределения нагрузок между передним и задним компонентом позвоночного столба, сохраняя при этом физиологические иминимизируя аномальные движения позвоночного сегмента [45,174]. За счет стабилизации движений позвоночника, достигается снижение болевого синдрома, аконтролируемые движения, в свою очередь, позволяют снизить вторичные эффекты, присущие спондилодезу [177].
Считается, что динамическая или ригиднодинамическая фиксация восстанавливает функцию позвоночного сегмента, защищая при этом смежный сегмент [87,111].К достоинствам динамических стабилизаторов можно отнести: (1) устранение потребности в костном трансплантате; (2) устранение причин развития псевдоартроза; (3) снижение дегенеративных изменений со стороны смежного уровня[98,139].В ряде исследований уже сообщалось об эффективности динамической стабилизации [74,75,77].
Так, Szpalski с соавт. [184] опубликовали системный обзор,посвященный задней динамической фиксации. По данным авторов, снижениериска развития синдрома смежного уровня было связано, главным образом, соснижением стрессовых нагрузок.Показания для установки систем динамической фиксации неоднократно обсуждались в литературе [95,108], кроме того, неоднократно предпринимались по-33пытки их классификации [52,95,98]. Однако наиболее фундаментальную работу вэтом направлении выполнил Karner с соавт.
[109]. Авторы предложили классификацию систем задней динамической стабилизации позвоночного столба, в которойвсе устройства он разделил на 3 типа: (1) задние межостистые спейсеры, (2) задние транспедикулярные динамические устройства и (3) эндопротезы межпозвонковых дисков.К показаниям для использования систем динамической транспедикулярнойфиксации авторы отнесли: (1) дегенеративная нестабильность позвоночного столба (дегенерация диска, фасеточных суставов; дегенеративный спондилолистез),(2) ятрогенная нестабильность после дискэктомии/декопрессивной ламинэктомии,(3) спондилодез с применением межтеловых спейсеров, (4) синдром смежногосегмента, (5) тотальное протезирование межпозвонкового диска, (6) рецидивирующая грыжа диска.
В ряде исследований сообщалось о снижении частоты рецидивов грыж диска после стабилизации системами динамической фиксации[54,107].Так же отдельно Kaner с соавт. [108] определил показания для установкимежостистых спейсеров: (1) центральный спинальный стеноз с нейрогенной хромотой, (2) фораминальный стеноз с корешковым синдромом, (3) патология фасеточных суставов, (4) поражение 1 - 2 уровней у пациентов старше 50 лет.Более подробное рассмотрение систем динамической фиксации позвоночника будет приведено в главе 2.1.7.РезюмеСиндром смежного уровня является достаточно распространенным ослож-нением задней фиксации позвоночника, как динамического, так и в большей степени, ригидного типа.Недостаточное понимание патогенеза данной патологии, а так же отсутствие систем классификации и рентгенологических критериев существенноусложняют изучение синдром смежного уровня.34Доказано, что наибольший вклад в развитие синдрома смежного уровнявносит изменение биомеханики на уровне фиксируемого сегмента, а значит и всего позвоночника.
В этой связи, большое количество исследований посвященоизучению сагиттального позвоночно-тазового баланса. Однако в литературе отсутствуют валидные методики количественной оценки сагиттального баланса, которые позволили бы стандартизировать описание данного биомеханического явления.Без создания методик количественной оценки сагиттального позвоночнотазового баланса вопрос профилактики синдрома смежного уровня будет оставаться открытым.В настоящее время не существует обоснованных методов профилактикиразвития ССУ, за исключением рекомендаций по применению динамическихфиксаторов.
В литературе накопился достаточно большой объем данных, посвященных применению систем фиксации подобного типа. Однако результаты ихприменения являются спорными и не гарантируют защиту смежных сегментов врезультате спондилодеза. Необходимо точное определение показаний к применению тех или иных типов динамических фиксаторов, для чего целесообразнымпредставляется проведение обзорного исследования, посвященного этой проблеме.Все вышесказанное определило дальнейшее содержание данной диссертационнойработы.35Глава 2. Динамическая фиксация в профилактике синдрома смежного уровня2.1.Межостистые спейсерыМежостистые спейсеры (рисунок 2.1) X-Stop были разрешены к применениюFood and Drug Administration (далее FDA) в ноябре 2005 года у пациентов старше50 лет, страдающих от нейрогенной перемежающейся хроматы, возникающейвследствие поясничного спинального стеноза и облегчающейся при наклоне вперед с отсутствием эффекта от консервативного лечения в течение не менее чем 6месяцев.
Возможна двухуровневая фиксация [196]. Противопоказаниями дляустановки спейсеров являются:непереносимость титана или титановых сплавов,выраженная нестабильность,анкилозирование позвонков,переломы остистого отростка или pars interarticularis,выраженные сколиотические деформации,синдром конского хвоста,остеопороз,системные инфекционные заболевания с локализацией процесса в зоне установки импланта,локализация поражения в сегменте L5-S1.2.1.1. Биомеханические исследованияОсновная биомеханическая функция межостистых спейсеров – ограничениеразгибания и создание флексионной установки позвоночного сегмента, что существенно увеличивает площадь поперечного сечения позвоночного канала и межпозвонкового отверстия в стенозированном сегменте [47,93,148,176]. На 8 кадаверных препаратах после установки межостистых спейсеров на уровне L2-L5 былоотмечено уменьшение объема сгибания/разгибания в сегменте, но увеличениедиапазона латеральных наклонов и ротации [93].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
