Диссертация (1140849), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В другом биомеханическом ис-36следовании были продемонстрированы растяжение задних элементов тел смежных позвонков, разгрузка межпозвонковых дисков, ограничение разгибания позвоночного столба и уменьшение степени стенозирования центральных и латеральных отделов позвоночного канала [47].В двух других исследованиях радиологических было выявлено увеличение высоты, ширины и площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия послеустановки межостистых спейсеров [148,176].
Кроме того, у 39 пациентов спустя 2года, по результатам МРТ отмечалось увеличение площади позвоночного каналаи межпозвонкового отверстия, а так же сохранение объема движений поясничногоотдела позвоночного столба [148]. Однако в более позднем исследовании, в которое вошло 129 пациентов, радиологические параметры вернулись в исходное состояние спустя 202-527 дней после операции [176].Рисунок 2.1. Межостистые спесеры: (a) имплант Wallis; (b) DIAM; (c) X-stop;(d) CoFlex.2.1.2.
Результаты леченияБыло проведено несколько хорошо спланированных исследований, посвященных эффективности и безопасности применения спейсеров X-Stop. Так, Kabir37с соавт. [103] основываясь на данных доступных литературных источников, пришли к выводу, что применение спейсеров не превосходит результаты консервативного лечения у пациентов старше 50 лет с поясничным спинальным стенозом.Однако из-за ограниченного числа проведенных рандомизированных исследований невозможно достоверно определить показания к использованию межостистыхспейсеров у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника.В 6 исследованиях, в которых приняло участие, в общей сложности, 384 пациента (12-157 в каждом) применение межостистых спейсеров было ассоциировано с различными осложнениями, выполнением повторных операций и неудовлетворительными результатами лечения [33,47,50,113,121,188].
Одноуровневая фиксация выполнялась в 343 случаях, двухуровневая – в 41 случае. Сроки наблюдения составили от 23 месяцев до 4 лет [47,121,188]. Общая частота осложнений составила от 11,6% до 38%. В первом исследовании на 13 пациентах частота осложнений составила 38% [47]. Спейсеры X-Stop устанавливались на уровне L4-L5 (9пациентов) и на уровне L3-L5 (4 пациента). У 9 пациентов стеноз был расценен каквыраженный, а у 4-х умеренный. У 5 из 13 пациентов так же был диагностированспондилолистез I степени. В средний срок наблюдения в 42,9 месяцев после операции (от 3 до 48 месяцев) у 3 пациентов (23%) был диагностирован переломостистого отростка на фоне развития локального остеопороза, у 2 пациентов(15%) был обнаружен вновь выявленный неврологический дефицит. Поздниеосложнения были связаны с плохим отбором пациентов, в том числе с установкойспейсеров у пациентов со спондилолистезом I степени, синдромом смежногоуровня и/или выраженным фораминальным стенозом.В другом исследовании 38 пациентам было установлено 50 межостистыхспейсеров X-Stop (26 на уровне L4-L5 и 12 на уровнях L3-L5, из них 34 титановых и8 полиэфирэфиркетоновых (далее PEEK)).
Частота переломов остистого отростка,выявленная на КТ, однако, не диагностированная на рентгенограммах, составила22% (11 пациентов) [113]. Авторы полагают, что переломы не обнаруживались нарентгенограммах из-за развития локального остеопороза и наличия металлического компонента импланта, который мог маскировать линии перелома. Что интерес-38но, только у 5 из 11 пациентов перелом остистого отростка вызывал какие-либосимптомы, и только 3 импланта были удалены при выполнении декомпрессии.В третьем исследовании приняло участие 69 пациентов (46 – одноуровневаяфиксация и 23 – двухуровневая) со сроком наблюдения 23 месяца.
У 8 пациентов(11,6%) развились осложнения, связанные с установкой устройства: 4 миграциификсатора и 4 перелома остистых отростков [33].Частота повторных операции после установки межостистых спейсеров составляет, по разным данным, от 4,6% до 85% [25,91,99,166]. Kuchta с соавт. [121]провел исследование с участием 175 пациентов. У 8 (4,6%) из них позднее быловыполнено удаление устройства с выполнением микрохирургической декомпрессии. Авторы пришли к выводу, что спейсеры Х-Stop, в целом, показали удовлетворительные кратко- и долгосрочные результаты по данным Освестровскогоопросника (ODI) и Визуальной аналоговой шкалы (VAS).Veerhoof с соавт.
[188] провели исследование с участием 12 пациентов после установки спейсеров X-Stop по-поводу поясничного спинального стеноза испондилолистеза I степени. У 10 пациентов выполнена одноуровневая, а у 2 –двухуровневая фиксация. Повторное оперативное вмешательство, в объем которого входила декомпрессия и заднелатеральный спондилодез, было выполнено у 7(58%) пациентов через 2 года после операции.
В двух других исследованиях частота повторных операций варьировалась от 6% (3 из 50 устройств) до 85% (11 из13) [31,44].Неудовлетворительные результаты применения имплантов, характеризующиеся рецидивирующим болевым синдромом, отмечались в 66,7% – 77% случаев[47,50,121,188]. Bowers с соавт. [47] прооперировали 13 пациентов с использованием спейсеров X-Stop. Болевой синдром уменьшился у 72% пациентов, однакорецидивировал у 77%. Brussee с соавт.
[50] на выборке из 65 пациентов (среднийвозраст 64,4 года) после установки спейсеров X-Stop оценили результаты как «неудовлетворительные» у 68,9% пациентов.Rolfe с соавт. [164] оценили результаты использования межостистых спейсеров у пациентов со сколиозами. В исследовании приняло участие 179 пациен-39тов. Пациенты были разделены на 3 группы: (1) 116 контрольных пациентов с перемежающейся хромотой без сколиоза, (2) 41 пациент со сколиозом 11-24 градуса, (3) 22 пациента со сколиозами более 25 градусов. Наличие сколиоза высокойстепени коррелировало с худшими результатами применения спейсеров X-Stop поданным ODI (56% у первой и второй группы и 18% у третей группы).Общим недостатком всех межостистых спейсеров является кифозированиестабилизируемого сегмента, что отрицательно сказывается на сагиттальном балансе позвоночного столба.
Это приводит к высокому риску миграции фиксатораи развитию усталостных переломов и деформаций остистых отростков. По этимсоображениям не рекомендуется использовать эти устройства для лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба.2.2.Транспедикулярные динамические системыОсновная задача транспедикулярных динамических систем – создание до-статочного натяжения в задних отделах позвоночного столба.
В биомеханическихисследованиях, системы на основе динамических стержней ведут себя аналогичноригидным системам, в том числе в отношении прочностных свойств [120]. В техже биомеханических исследованиях было показано, что динамические стержни всочетании с динамическими винтами более эффективны для фиксации позвоночного сегмента.2.2.1. Лигаментопластика по GrafВ 1992 году Henry Graf для лечения болей в нижней части спины без выполнения спондилодеза предложил систему динамической стабилизации, основанную на введении титановых транспедикулярных винтов в тело позвонка вышеи ниже уровня поражения, для соединения которых использовался плетеный полипропиленовый жгут (рисунок 2.2) [82].
Согласно его теории, аномальные ротационные движения являлись основной причиной появления болевого синдрома внижней части спины. Концепция предполагала замыкание фасеточных суставов иустранение ротации.40Рисунок 2.2. А. Система Graf в разобранном виде; В. Винты соединяютсяэластичными связками, которые натягиваются для обеспечения стабильности.Считалось, что благодаря созданию компрессии на задние отделы фиброзногокольца, система Graf’а позволяет инволюционировать его разрывам. Однако какпозже выяснилось, операция Graf перераспределяет нагрузку с передних отделовдиска на заднюю часть фиброзного кольца, существенно увеличивая давление надиск в этой области. Это ускоряет дегенерацию диска, чем, вероятно, объясняетсяпоявление поздних осложнений операции [77].
Кроме того, инклинация фасеточных суставов приводит к развитию спондилоартроза в фиксируемом сегменте.Ранние результаты операции Graf’а показали незначительное улучшениефункциональной способности позвоночного столба и высокий процент повторныхопераций. Grevitt с соавт. [83] выполнил исследование результатов после лигаментоплатики по Graf у 50 пациентов с выраженной симптоматической дегенерацией межпозвонкового диска и хроническим болевым синдромом в нижней частиспины. Данные опросника ODI показали улучшение после операции с 59% до31%, однако послеоперационные радикулопатии были выявлены у 12 из 50 пациентов. Авторы пришли к выводу, что лигаментопластика по Graf существенноувеличивает риск развития латерального стеноза, особенно в случае наличияпредшествующих дегенеративных изменений фасеточных суставов или пролабировании желтых связок, в связи с чем, авторы рекомендовали выполнение профилактической фораминальной декомпрессии.41Markwalder c соавт.
[137] сообщали о долгосрочных результатах лечения 41пациента после лигаментоплатики по Graf. У 66% пациентов болевой синдром отсутствовал, 25,7% сообщали о значительном снижении выраженности болевогосиндрома и у 7,7% болевой синдром снизился умеренно. Авторы пришли к выводу, что у молодых пациентов с болями в спине механического происхождения,неподдающимися консервативному лечению, лигаментопластика по Graf являетсяприемлемой альтернативой спондилодезу и уменьшает выраженность симптомовв долгосрочной перспективе.Hadlow с соавт. [87] провели ретроспективное сравнительное исследованиепо типу случай-контроль между лигаментопластикой по Graf и заднелатеральнымспондилодезом у 83 пациентов, страдавших от болей в нижней части спины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
