Диссертация (1140849), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Mac-Thiong с соавт. [134] показали, что в норме значение РТне должно превышать 50% значения PI. При патологических изменениях, SS никогда не опускается ниже 0о. Минимальное значение SS равно 0 и встречается пригоризонтальном расположении крестца, достижение которого возможно при максимальной ретроверсии. Отрицательное значение невозможно при прямохождении, и, гипотетически, может наблюдаться в положении сидя.У человека возможность ретроверсии ограничена значением PI.
У пациентов с низким значением данного параметра определяется низкая способностькомпенсации сагиттального дисбаланса за счет ретроверсии таза. Ограниченноезаднее выстояние крестца по отношению к головкам бедра определяется на латеральных рентгенограммах. Низкие компенсаторные возможности, теоретически,могут вызывать различные патологические состояния, сопряженные с низкимзначением угла PI; в частности данная ситуация наблюдается в случае выраженного кифоза и анкилозирующего спондилита.С другой стороны, у людей с большим значением PI при наличии сагиттального дисбаланса отмечается большая возможность ретроверсии и увеличениярасстояния между задней частью крестца и головками бедра в сагиттальной плоскости.
Этот механизм позволяет восстановить положения отвеса по позвонку С 724позади головок бедра, как в случае прогрессирующего кифозирования. Однакочрезмерная ретроверсия таза ограничивается разгибанием в тазобедренных суставах, что не позволяет достичь максимального значения угла PT, эквивалентного 0оугла SS. В этом заключается причина того, что после достижения максимальнойретроверсии, включается другой механизм коррекции баланса позвоночнотазового комплекса: сгибание в коленных суставах для обеспечения наклона бедренных костей.Huang с соавт. [99] приводит данные о важности оси бедренной кости поотношению к вертикальной плоскости в диагностике дисбаланса перед выполнением хирургического вмешательства.
В данной ситуации, РТ эквивалентен углунаклона бедра + резерв разгибания бедра (4о-6о). Такое положение максимальногоразгибания бедер и сгибания в коленных суставах хорошо известно при наличиивыраженного кифоза, но является некомфортным для пациента и не экономичнымс биомеханической точки зрения.На сегодняшний день совершенно ясно, что PI и SS являются определяющими для типа поясничного лордоза. Корреляцию между поясничным лордозом иуглом SS впервые описал Stagnara с соавт. [178]: чем выше значение угла SS, тембольше кривизна лордоза и наоборот. Эти данные были так же подтверждены вряде исследований [152,167,172].В соответствии со значением SS, Roussouly с соавт.
[167] описали 4 типалордоза. Каждому типу соответствует особый морфологический вариант строенияпозвоночно-тазового комплекса. Каждый тип позвоночно-тазовой геометрии с соответствующими ему функциональными единицами позвоночного столба, очевидно, испытывает механические нагрузки в соответствии с геометрией лордоза иглобального позвоночно-тазового баланса. Лучшее понимание локальных стрессовых нагрузок на позвоночный сегмент позволит понять взаимоотношения между геометрией диска и позвонка, комбинацию силы тяжести и мышечной силой, атак же результирующие патологические изменения.О наличии значимой корреляции между позвоночно-тазовыми параметрамивпервые было заявлено Duval-Beaupère и позднее подтверждено рядом других ав-25торов [46,69,85,138,186].
Первая фундаментальная корреляция была выявленамежду анатомическим параметром PI и позиционным параметром SS (r = 0,86).Вторая высокозначимая корреляция была выявлена между параметрами SS и углом лордоза (r = 0,84). Сила связи между лордозом и кифозом оказалось незначимой (r = 0,36).Данные соотношения позволили выявить существенную роль морфологических особенностей малого таза в регуляции сагиттальных изгибов позвоночногостолба: высокие значения параметра PI ассоциированы с высокими значениямипараметра SS и величиной угла лордоза.Нормализация сагиттальных изгибов оценивается по взаимоотношениямтрех этих параметров, однако для этого не используется сравнение измеряемыхпараметров и средних величин.
Учитывая данные равенства, стало возможнымоценивать SS, адаптировано к индивидуальным значениям PI. Различие междуизмеренным и оптимальным значением обозначается как «ΔPS». Аналогично было установлено значение лордоза, адаптированное к измеренному значению SS(Δlord). Кроме того, было получено оптимальное значение лордоза по отношениюк SS, адаптированное к PI (Δlord optimal). Данная аналитическая оценка позволилаописать глобальные и локальные нарушения (тазовые, поясничные, кифотическиеи т.п.). Наклон таза считается значительным, если ΔPS превышает 12о, лордозсчитается недопустимым для SS, если Δlord составляет более 8о, так же значениепараметра PI считается недопустимым, если Δlord optimal составляет более 8о.Индивидуальная вариантная анатомия таза зависит от параметра PI.
Чембольше величина PI, тем больше крестец наклоняется вперед, что увеличиваетзначения параметров PT и выступа крестца (OVH S1 от англ. Overhang S1), относительно головок бедренных костей и уменьшает значение параметра PT.Интересными являются данные экстраполирования полученных данных киндивиду и к населению в целом. В масштабе популяции (условия нормальногораспределения), значения PT повышается пропорционального SS, однако в масштабе индивидуума, значение параметра РТ обратно пропорционального SS из-заретроверсии таза (в случаях патологических изменений). Данный парадокс под-26черкнул необходимость индивидуального анализа взаимоотношения между параметрами в противоположность концепции о сравнении со стандартными значениями.После первого описания сагиттальных параметров [69] в ряде исследованийсообщалось о схожих корреляционных зависимостях, как для значений параметров, так и для корреляционных цепей.
Это подтверждает справедливость и воспроизводимость параметров, а так же практическую применимость метода.Наиболее важным фактором, являющимся недостатком описательных методов [100], является низкая корреляция между анатомическими (PR-S1) и позиционными параметрами, в то время как в аналитическом подходе Duval-Beaupère[69] отмечались сильные корреляционные зависимости данных параметров. ХотяPR-S1 имел значительную корреляцию с PI (r=0,998, p<0,001), корреляция с угломлордоза была существенно меньше (r = 0,66, p<0,01).
Этот факт объясняется тем,что в отличие от PI, данный параметр является составной частью самого лордозаи определяется слегка трапециевидной формой позвонка S1 [138]. Кроме того, пояснично-тазовый лордоз включает в себя как анатомические, так и позиционныекомпоненты. Описательные методики, однако, являются комплексными, поскольку содержат большое число измерений. Также они являются неточными вследствие большого количества физиологических величин и изменчивости в зависимости от того или иного патологического состояния.Выделяют 3 типа нарушений, приводящих к смещению позвоночного столба кпереди:- Тип А: низкие значения угла лордоза, когда значение параметра SS слишком низкое для PI.
Это наиболее часто встречающееся в клинической практикесостояние, сопровождающееся появлением болей в спине. Уменьшение выраженности лордоза является следствием нарушений в поясничном отделе позвоночника, особенно в нижней части, в результате формирования неадекватной кривизнылордоза при выполнении спондилодеза или в результате мышечной атрофии (часто встречается при ожирении, при мышечных или неврологических нарушениях,как например болезнь Паркинсона).
Реакция таза на потерю кривизны лордоза27выражается в его задней ротации (ретроверсии), достигаемой за счет разгибания втазобедренных суставах и сгибании коленных и голеностопных суставов.- Тип В: выраженное значение параметра SS, вызывающее переднюю ротацию (антеверсию) таза с жестким сгибанием бедер, с или без компенсации за счетувеличения лордозирования. Данная ситуация возникает в основном в случаяхналичия изолированного или сочетанного деформирующего артроза тазобедренных и коленных суставов.
Эффективное лечение должно быть направлено на причину развития данной деформации (например, эндопротезирование тазобедренного сустава)- Тип С: для компенсации выраженного кифоза, увеличения угла поясничного лордоза недостаточно, что приводит к задней ротации таза (уменьшению угла SS) и, в конечном счете, сгибанию коленных и тазобедренных суставов. Данные изменения, как правило, носят возрастной характер, и возникают следствиесужения дискового пространства грудного отдела позвоночника или возникают вследствие остеопоротических или травматических переломов позвоночника. Другой частой причиной развития данной деформации является болезнь ШейерманаМау [5].Значение параметра PI определяет стабильность сбалансированного отношения параметров, способность человека реагировать на нарушения баланса, атак же индивидуальные риски снижения угла лордоза. У человека с низким значением PI определялась низкая адаптационная способность к нарушениям балансаиз-за низкого потенциала лордозирования, в сравнении с пациентами с большимзначением параметра PI.
В тоже время, недостаточный угол лордоза будет большеу пациентов с большим значением параметра PI, что обуславливает необходимость достижения высокого значения угла лордоза для адаптации. В случае выполнения спондилодеза риск достижения недостаточного значения параметралордоза будет больше у пациентов с высоким значением параметра PI, что обуславливает необходимость снижения угла лордоза для достижения компенсации.Аналогично, необходимо воздерживаться от выполнения оперативных вмешательств, не позволяющих добиться увеличения лордоза при высоких значениях PI.28Применение подобных методик приводит к нарушению сагиттального баланса засчет снижения угла лордоза и увеличивает риск развития синдрома смежногоуровня.1.5.Рентгенологические признаки ССУПо данным литературных источников, нет четкой корреляции между кли-ническим ухудшением состояния пациентов после спондилодеза и рентгенологическими изменениями на рентгенограммах.
Кроме того, имеются достаточно противоречивые данные относительно признаков ССУ.Так, в радиологическом исследовании, определяющем уровень стрессовыхнагрузок, Frymoyer с соавт. [75] отмечали компенсаторное повышение объемадвижений смежного сегмента в поясничном отделе позвоночника после поясничного спондилодеза на функциональных рентгенограммах.Kanamori с соавт. [105] провели проспективное исследование, в которомоценивали эффективность переднего поясничного межпозвонкового спондилодезапо состоянию смежного сегмента минимум через 10 лет после операции у 20 пациентов. В числе прочих параметров, авторы оценивали состояние смежного сегмента на рентгенограммах. Авторы отметили увеличение индекса высоты диска(0.41 ± 0.10 до операции, 0.43 ± 0.09 - после), увеличение величины поясничноголордоза у 12 пациентов (-0.8 ± 8.96 до операции, 4.85 ± 6.05 - после). Дегенеративные изменения нижнего диска смежного сегмента были выявлены у всех пациентов, причем у 90% (18) пациентов дегенеративные изменения отмечались как вверхнем, так и в нижнем дисках.
Однако из-за маленького объема выборки сложно оценить статистическую значимость полученных результатов.Nakai с соавт. [147] изучили отдаленные результаты более чем через 5 летпосле выполнения заднего поясничного спондилодеза у 48 пациентов. Сужениедискового пространства отмечалось у 31% пациентов, и обычно встречалось ввышележащем сегменте. Частота развития сужение смежного дискового пространства в этом исследовании коррелировала с аналогичным показателем в исследованиях, посвященных изучению дегенеративных изменений межпозвонко-29вых дисков. Кроме того, у некоторых пациентов сужения межпозвонковых дисковнаблюдалось на уровне, не связанном со спондилодезом или смежным сегментом,что, по мнению авторов, подтверждает индивидуальную предрасположенность ксужению дискового пространства.
По данным тех же авторов, клинические результаты оперативного лечения, в целом, были удовлетворительными, несмотряна прогрессирование рентгенологических изменений.Множество исследований было посвящено корреляции между клиническими исходами оперативного лечения и рентгенологическими признаками дегенерации смежного сегмента. В большинстве исследований корреляционное взаимодействие указанных параметров не подтвердилось.Aota с соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
