Диссертация (1140849), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Поскольку позвоночник состоит из множества функциональныхединиц, обеспечивающих движения, центр его ротации не статичен [9].По мере изменения движений, изменяется, как центр ротации, так и нагрузка на структуры позвоночного столба, что вызывает появление различных точекприложения аксиальных нагрузок в тех же функциональных структурах, и вбольшей степени в межпозвонковых дисках и фасеточных суставах [9,11,133]. Этаподвижность, вероятно, вызывает деформацию диска, которая, однако, сдерживается благодаря архитектуре диска, тела позвонка и элементами задней арки [90].Сегментарная нестабильность тесно связана с появлением болей в нижнейчасти спины [12,22]. Впервые о связи нестабильности с дегенерацией межпозвонкового диска заявил Knutsson в 1944 году [116], описав аномальное соскальзывание позвонков в сочетании с дегенерацией диска на рентгенограммах. Автор ука-18зывал, при этом, что о сегментарной нестабильности можно говорить при соскальзывании более 3 мм.Дальнейшее изучение проблемы дегенеративных изменений поясничногоотдела позвоночника и патогенеза дискогенного болевого синдрома продолжилиKirkaldy-Willis и Farfan в 1982 году, спустя почти 40 лет.
Авторы определяли нестабильность как «клинический статус пациентов, имеющих проблемы со спиной,у которых при малейшей провокации период ремиссии сменяется обострением»[114]. Большая заслуга авторов состоит в описании «дегенеративного каскада»изменений диска (передней колонны), вызывающего перегрузку задних элементов, приводящую к дегенерации мышц и фасеточных суставов. По их мнению, дегенеративная нестабильность позвоночника начинается с дегенеративных изменений межпозвонкового диска, проявляющихся его дегидратацией и снижениемнатяжения фиброзного кольца.
По мере снижения высоты диска, происходятдальнейшие изменения, связанные с гипертрофией фасеточных суставов и желтыхсвязок. Завершается процесс формированием спинального стеноза и дегенеративного спондилолистеза. Кроме того, авторы сформулировали концепцию о 3-х этапах дегенеративного каскада: (1) временная дисфункция, (2) стадия нестабильности, (3) стадия стабилизации.
На 1 стадии пациенты могут отвечать на консервативное лечение, но стадии 2 и 3 требуется хирургическое лечение, декомпрессия икоррекция деформации.Не смотря на то, что одной из причин болей в нижней части спины являются дегенеративные изменения диска, основная причина возникновения болевогосиндрома – нестабильность [125,19,22]. Тем не менее, до сих пор, понятие нестабильности не достаточно хорошо определено в мировой литературе.Frymoyer и Selby развили учение о нестабильности, разделив её на первичную и вторичную, причем в группу первичной нестабильности авторы отнеслидегенеративные заболевания диска, дегенеративный спондилолистез и дегенеративные сколиотические деформации [74,76].
Позже, Benzel разделил хроническуюнестабильность на 2 группы: истинная нестабильность и дисфункциональныедвижения позвоночного сегмента [38]. Согласно автору, к типичным примером19истинной нестабильности следует отнести дегенеративный, истмический и ятрогенный спондилолистез, а к дисфункциональным движениям позвоночного сегмента – дегенеративные заболевания диска.Согласно Panjabi [154] нестабильность возникает вследствие невозможности контролировать движения в нейтральной зоне позвоночного столба, где движения происходят с минимальным внутренним сопротивлением и в нормальныхфизиологических пределах.
Авторы считают, что нестабильность является источником болевого синдрома и причиной появления аномальных движений.Stokes с соавт. [179] и Weiler с соавт. [192] так же связывают аномальныедвижения с появлением болей в спине. Однако, с точки зрения определения нестабильности, аномальные движения не всегда вызывают болевой синдром, как,например, в случаях, когда рентгенологически отмечаются аномальные движенияв дегенеративно измененных дисках, ассоциированных со спондилолистезом, аболевой синдром, при этом, имеет ремитирующий характер течения [20,145]. Поэтой причине, в определение нестабильности были включены аномальные движения суставов и измененный характер нагрузок [125].Более полную картину развития нестабильности представил Макиров С.К.[12].
При помощи математического моделирования, автором были выделены тритипа дислокационного синдрома (в зависимости от степени снижения высотымежтелового пространства): «функциональный блок», «истинная нестабильность»и фиброзный блок. Данные были подтверждены клиническими и параклиническими методами обследования. Автор пришел к выводу, что динамика структурно-функциональных нарушений позволяет выделить следующие клиническиестадии дегенеративного процесса: а) «функциональный блок» – дислокационныйсиндром 1-го типа; б) «истинная нестабильность» – дислокационный синдром 2го типа; в) «фиброзный блок» – дислокационный синдром 3-го типа в сочетании сразличными типами стеноза.Modic с соавт, используя МРТ исследования, описали дегенеративные изменения межпозвонкового диска с перегрузкой замыкательных пластинок.
Биомеханические нарушения в фасеточных суставах и мышцах, сопровождающиеся20перегрузкой концевых пластинок, вызывают болевой синдром [153] и прогрессирование заболевания в виде кистозной перестройки фасеточных суставов, гипертрофии, сужения дискового пространства и развития центрального или фораминального стеноза [66].Albert с соавт. [26] в рандомизированном контролируемом исследовании сучастием 181 пациента продемонстрировали, что изменения типа Modic 1, коррелируют с неспецифической болью в нижней части спины сильнее, чем Modic 2.1.4.Биомеханические аспекты сагиттального позвоночно-тазового балансаПрямохождение позволило человеку достичь интеллектуального, техноло-гического и социального развития. Однако переход к прямохождению оказалсявозможным только через морфологическую адаптацию скелета, в частности, нижних конечностей, таза и позвоночника.
Таз является ключевым звеном всех преобразований, выступая в качестве свободного базиса и подвергаясь действию силы тяжести от позвоночного столба, а так же силе реакции опоры, передаваемойчерез головки тазобедренных суставов.Параллельно с адаптацией таза, появление изгибов позвоночного столбапозволило достичь баланса для снижения стрессовых нагрузок на мышечносвязочные структуры и снизить силу мышечных сокращений, необходимых дляего (баланса) поддержания. Однако, в положении стоя сагиттальный баланс весьма хрупок: все стрессовые нагрузки от действия силы тяжести сохраняются вовсех компонентах данной вертикальной системы.
Динамическое управление центром тяжести является крайне важным, поскольку в положении стоя любое нарушение баланса вызывает негативные эффекты, включая болевой синдром и анатомические нарушения.Эффективный анализ сагиттального баланса в положении стоя являетсяважным биомеханическим и медицинским аспектом. Он включает как морфологическую оценку пояснично-тазово-бедренного комплекса, достигаемую за счетанализа взаимоотношений между анатомией таза и позвоночными изгибами, так имеханическую оценку действия силы тяжести на каждую структуру позвоночного21столба и таза.
Изучение этих данных позволило персонализировать аналитическую и функциональную оценку сагиттального баланса в условиях in vivo.Stagnara с соавт. [178] показали, что форма таза и его связь с наклономкрестца существенно влияют на тип поясничного лордоза у каждого человека.Кроме того, авторы предложил классификацию, основанную на выраженности изгибов позвоночного столба и их топографии, разделив все морфотипы в зависимости от угловых и числовых значений соответствующих изгибов.
Таким образом, были выделены следующие морфотипы: (1) нормальный, (2) кифотический,(3) лордотический, (4) кифо-лордотический, (5) глобальный лордоз или кифоз, (6)вогнутая спина, (7) прямая спина.Duval-Beaupère с соавт. выделили основной анатомический сагиттальныйтазовый параметр – наклон таза [68], а так же позвоночные и тазовые позиционные параметры (изменяющиеся с изменением положения тела человека) (рисунок1.1). Благодаря этим данным, стало возможным определять геометрию таза исвязь геометрических параметров с положением таза в пространстве.
Другимисловами, стало возможным определять форму и функцию таза.Jackson [100] придавал особое значение сагиттальным описательным параметрам позвоночника и таза. Для сравнения индивидуальных различий, авторпредложил использовать диапазон значений, считающихся нормальными.22Рисунок 1.1.
Сагиттальные параметры таза [129].В последние годы, ряд авторов выявили корреляцию между позвоночнотазовыми взаимоотношениями и дегенеративными изменениями, связанными синдивидуальными анатомическими особенностями. Ключевым параметром вданном случае выступает угол наклона таза (PI от англ. Pelvic incidence) – угол,между перпендикуляром к верхней поверхности крестца, опущенной из серединызамыкательной пластины крестца и линией, соединяющей данную точку с осьютазобедренных суставов.
Он же является единственным анатомическим параметром таза. Впервые параметр описан Duval-Beaupère с соавт [69]. PI зависит от положения таза, является специфичным для каждого человека и отражает взаимосвязь между подвздошными костями и крестцом через крестцово-подвздошныесуставы. Их подвижность считается незначительной, однако через них сила тяжести позвоночного столба распределяется на головки бедра и далее на опору.Среднее значение угла PI по данным Duval-Beaupère и подтвержденное множеством других авторов составляет 53о+9 (33,7-77,5) [46,68,69,63,138,166,186,189].К позиционным параметрам таза относятся следующие (рисунок 1.1):Наклон таза (PT от англ. Pelvic Tilt) – это угол между вертикальной плоскостью и линией, проведенной из центра головок бедра к центру замыкательной23пластины крестца.
При ретроверсии таза угол PT увеличивается, при антроверсии– уменьшается. Среднее значение параметра 11,4о + 5,9 (от -0,1 до 29,2).Наклон крестца (SS от англ. Sacral Slope) – это угол между верхней замыкательной пластинкой S1 и горизонтальной плоскостью. Вертикальное расположение крестца характеризуется низким значением данного параметра, горизонтальное – высоким. Среднее значение параметра 40,6о + 8,5 (от 25 до 59 градусов).Существует геометрическая связь между морфологическим параметром PI идвумя вышеуказанными позиционными параметрами, выражающаяся в равенстве:PI = SS + PT [129,166].
Возможность вращения таза вокруг оси головки бедра –один из самых эффективных механизмов поддержания сагиттального баланса.Как видно из приведенного равенства, PI непосредственно индуцирует значенияSS и PT, позволяя добиваться как серьезных, так и незначительных компенсацийтазового дисбаланса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
