Диссертация (1140849), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Частота повторных операций была значительно выше после лигаментопластики(72%) через 2 года после первичной операции. По этой причине авторы пришли квыводу, что операция Graf не имеет преимуществ перед заднелатеральным спондилодезом.Kanayama с соавт. [106] изучали результаты 10-ти летнего наблюдения пациентов после установки системы Graf. В исследовании приняло участие 53 пациента. Однако только у 43 имелись подробные данные о клинических и рентгенологических результатах лечения.
У 23 пациентов был диагностирован дегенеративный спондилолистез, у 13 – грыжа диска с флексионной нестабильностью, у 4– поясничный спинальный стеноз с флексионной нестабильностью и у 3 пациентов имел место дегенеративный сколиоз. Авторы пришли к выводу об эффективности применения лигаментопластики по Graf у пациентов при спондилолистезахнизкой степени выраженности и наличии флексионной нестабильности. Однакооперация имеет ограничение относительно коррекции деформации и не рекомендуется для лечения дегенеративных сколиозов и латеролистеза.Choi с соавт.
[59] ретроспективно оценили отдаленные результаты лечения43 пациентов после операции Graf при дегенеративных спинальных стенозах.Срок наблюдения составил 8 лет. Авторы оценивали угловую и сагиттальнуюстабильность, а так же стабильность в смежных (выше- и нижележащих) сегмен-42тах. Авторы пришли к выводу, что операция Graf приводит к дегенерации диска ифасеточных суставов в прооперированном сегменте и к развитию синдромасмежного уровня из-за аномального распределения нагрузок.В настоящее время данная методика имеет скорее исторический интерес,т.к.
её практическая применимость вызывает сомнения. Основными недостаткамисистемы, на наш взгляд, являются отсутствие стабилизации двигательного сегмента в сагиттальной плоскости и несимметричное распределение нагрузок. Этоприводит не только к дегенерации задних отделов межпозвонкового диска, но иувеличивает степень спондилолистеза (при его наличии), а так же вызывает инклинацию фасеточных суставов, и, как следствие, развитие дегенеративных изменений. Кроме того, стержень, используемый в системе (полиэстеровая нить) имеет тенденцию к растяжению и потере изначальной формы с течением времени,что отрицательно сказывается на фиксации прооперированного сегмента.
Тем неменее, Henry Graf стал пионером в области динамической стабилизации, заложивосновные принципы конструкции динамических фиксирующих систем, которыеиспользуются в их разработке и в настоящее время.2.2.2. The Fulcrum-Assisted Soft Stabilization system (FASS)Система динамической стабилизации с точкой опоры была разработанаSengupta и Mulholland [174] для устранения основных недостатков системы Graf,для чего предусматривалось создание точки опоры, помещенной между педикулярными винтами перед связками, выступающей в качестве дистрактора для задней части фиброзного кольца (рисунок 2.3).
Эластичные связки крепятся к головкам педикулярных винтов, кзади от точки опоры и обеспечивают сохранениелордоза. Наличие точки опоры трансформирует компрессионное усилие эластичных связок в переднее дистракционное усилие, тем самым разгружая диск. Несмотря на успешные биомеханические испытания, в настоящее время клинических данных о применении системы нет [113].43Рисунок 2.3 - Система «The Fulcrum-Assisted Soft Stabilization» (FASS).2.2.3.
Dynamic Neutralization SystemСистема динамической нейтрализации (Dynamic Neutralization System) –DyNeSys (Zimmer Spine, Inc., Warsaw, IN) была разработана в 1994 году Dubois ссоавт. [66], основываясь на концепции дегенеративного каскада Kirkaldy-Willis[114]. Основная задача данной системы – устранение сгибающих, торсионных ирассекающих усилий, снизив, таким образом, нагрузку на диск и восстановив физиологическую подвижность сегмента, обеспечив, в то же время, защиту смежныхсегментов [60,66,72].Система была значительным образом доработана Stoll с соавт. [180] в 2002году, и настоящее время состоит и педикулярных винтов из титанового сплава(Protasul 100) и полиэтилентерефталатовых шнуров (PET) с поликарбонатнымиуретановыми спейсерами (PCU) [41,109]. В системе используются длинные PCUспейсеры, которые позволяют контролировать степень дистракции и компрессиисегмента, в отличие от системы Graf, что способствует сохранению высоты межпозвонкового отверстия и снижает нагрузки на заднюю часть фиброзного кольца[64,170].
Кроме того, РЕТ-шнуры устойчивы к растяжению при сгибании позвоночного столба (рисунок 2.4). Система разрешена к применению с 2004 года длязадней стабилизации в качестве дополнения к спондилодезу в поясничном отделепозвоночника [41,109]. Очень большое число исследований было посвящено применению системы Dynesys однако полученные результаты неоднозначны.44Так, Stoll с соавт.
[180] изучал результаты лечения 83 пациентов, прооперированных по-поводу поясничного спинального стеноза, дегенеративных заболеваниймежпозвонковых дисков, грыж диска и ревизионных вмешательств. Средний срокнаблюдения составил 38,1 месяцев. Среди осложнений после фиксации было выявлено 2 смещения винтов (1 повторная операция) и 1 миграция винта на рентгенограммах (ревизионная операция с удалением системы). Кроме того, было выявлено 9 осложнений, несвязанных с имплантом.
У 7 пациентов наблюдалась дегенерация смежного сегмента, что вызывало необходимость выполнения повторнойоперации. Средний балл ODI составил 55,4% до операции и 22,9% после операции (p<0,001). Авторы пришли к выводу об эффективности операции и снижениичастоты развития синдрома смежного сегмента.Рисунок 2.4. Основные компоненты системы «Dynesys» и принцип работысистемы.Putzier с соавт.
[161] выполнил исследование результатов дискэктомии с/беззадней динамической стабилизации системой Dynesys у 84 пациентов. Системабыла использована у 35 пациентов. Средний срок наблюдения составил 34 месяца.Признаки дегенерации диска Modic 1 были выявлены у всех пациентов. Авторыпришли к выводу, что после применения системы Dynesys реже выявлялись признаки прогрессирования дегенеративных изменений.Schaeren с соавт.
[169] проанализировали результаты лечения 26 пациентов,страдавших от поясничного спинального стеноза и дегенеративного спондилолистеза. Всем пациентам выполнялась декомпрессия и задняя динамическая стаби-45лизация системой Dynesys. Средний срок наблюдения составил 52 месяца. Всепациенты были обследованы клинически и рентгенологически. Уровень удовлетворенности пациентов проведенным лечением составил 95%.
Спустя 2 года после операции у 3 пациентов развилась миграция фиксаторов, однако ни один случай не требовал повторного оперативного вмешательства. Еще у 1 пациента развилась нестабильность в связи с поломкой винта, а у 9 (47%) пациентов был диагностирован синдром смежного сегмента спустя 4 года.Schanke с соавт. [170] провели исследование, посвященное оперативномулечению поясничного спинального стеноза с дегенеративным спондилолистезом у26 пациентов. Всем пациентам выполнялась интраламинарная декомпрессия идинамическая стабилизация системой Dynesys. Авторы сообщали о выявлениипризнаков дегенерации смежных сегментов в 29% случаев применения системыDynesys после 2-х летнего срока наблюдения.
Кроме того, осложнения со стороныконструкции отмечались у 17% пациентов: из 96 винтов 4 мигрировали и 1 сломался. Те же параметры оценивались еще через 2 года: прогрессирования нестабильности выявлено не было. Авторы пришли к выводу, что система обеспечивает достаточный уровень стабилизации для предотвращения развития нестабильности.В ряде исследований изучалось влияние системы Dynesys на патологиюсмежного сегмента.
Так, Cakir с соавт. [53] сравнивали группы пациентов после(1) декомпрессии и фиксацией системой Dynesys (n = 11), (2) декомпрессии испондилодеза (n = 15). Всего в исследовании приняло участие 26 пациентов с болями в нижней части спины и перемежающейся хромотой в связи с дегенеративной нестабильностью и стенозом сегмента L4-L5. Объем движений оценивался какна уровне L4-L5, так и в смежных с ним сегментах L3-L4 и L5-S1. Авторы не выявили клинически значимых различий в развитии дегенерации смежного сегментамежду двумя группам в срок наблюдения до 24 месяцев.Grob с соавт. [84] ретроспективно оценили результаты применения системыDynesys для лечения дегенеративных заболеваний диска или нестабильности, ассоциированной со стенозом у 50 пациентов. Из этой группы 31 пациент имел срок46наблюдения не менее 2 лет.
Авторы выявили существенное улучшение качестважизни и функционального статуса пациентов. Около 50% пациентов отмечалисущественное улучшение состояния после выполнения операции. Однако, статистически, преимуществ системы Dynesys перед спондилодезом выявлено не было.Cheng с соавт. [57] сообщал об отсутствии значимых различий между системой Dynesys и ригидным спондилодезом при лечении синдрома смежного сегмента.В ряде исследований сообщается, что применение системы Dynesys превосходит клинические результаты в сравнении с традиционным спондилодезом. Так,Bothmann с соавт.
[45] оценивал клиническую картину, данные рентгенограмм иКТ-сканов в группе из 57 пациентов, прооперированных с использованием системы Dynesis. Результаты оценки болевого синдрома по шкале ВАШ улучшились в29 случаях (79%), при этом оптимальный результат достигался при сочетании динамической фиксации с декомпрессией нервного корешка. Результаты не превосходили таковые для классического спондилодеза, а повторные операции, связанные с появлением осложнений, были выполнены в 27,5% случаев.Cienciala с соавт.
[60] изучали динамическую стабилизацию системойDynesys у 102 пациентов с дегенеративными заболеваниями диска. Статистическизначимое улучшение состояния пациентов наблюдалось в течение всего 3-х летнего периода наблюдения. Положительный эффект заключался в регрессе грыжевого выпячивания диска и восстановлении как задней продольной связки, так ипространства поясничного позвоночного канала.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
