Диссертация (1140849), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Функциональное значение представленного ориентира так же не ясно: «В данной точке изгиб может быть разделен на два сегмента, расположенныхсверху и снизу от горизонтальной линии, пересекающей вершину».Рисунок 3.2. Биомеханическое описание поясничного лордоза как двух тангенциальных окружностей.Поясничный лордоз (ПЛ) ограничен проксимально точкой перегиба кривой (IP),дистально – замыкательной пластинкой крестца (S1P). C1 и C2 есть две окружности, соприкасающиеся в точке (A), лежащей на ПЛ. ПЛ разделяется на две дуги;73the верхняя - от IP до точки A находится на C2, нижняя между точкой A и S1P - наC1.
В качестве дополнительных углов, нижние дуги равны SS[166].Кроме того, данная методика является необоснованной с геометрическойточки зрения. Нет необходимости в построении второй дуги (С2), поскольку величина поясничного лордоза напрямую связана с угловыми величинами крестца,как с позиции сегмента окружности, так и анатомического образования (через угла лордоза).
Другими словами, положение крестца определяет форму поясничноголордоза с точки зрения единой геометрической системы.Дуга окружности, с точки зрения геометрии есть одно из двух подмножествокружности, на которые её разбивают любые две различные принадлежащие ейточки.
В нашем случае такими точками являются верхний передний угол тел L1 иS1 позвонков. Дуга окружности описывается рядом геометрических параметров:центральным углом сегмента окружности, радиусом окружности, высотой сегмента и длиной хорды. Для расчета всех параметров достаточно двух: длины хорды и высоты сегмента. Все остальные параметры рассчитываются по математическим формулам (1), (3), (4) приведенным в разделе «Материалы и методы» настоящей главы диссертационной работы.Связь геометрических параметров окружности с анатомическими ориентирами позволила нам построить дугу окружности, в которую идеально вписалсяпоясничный лордоз. В нашем исследовании мы использовали величину, обозначенную как «крестцовый коэффициент», описывающую равновесное положениекрестца в системе координат в сагиттальной плоскости.
Связь между поясничнымлордозом и положением крестца так же подтверждается корреляционным анализом, представленным в таблице 3.2.Не менее важным условием нормальной статики у человека является положение крестца, т.к. угол его наклона по отношению, как к горизонтальной плоскости, так и поясничным позвонкам определяет форму дуги поясничного лордоза.Первое точное описание геометрических параметров таза было представлено Duval-Beaupère с соавт.
[46,68,69]. Эти работы позволили описать геометрию таза исвязь геометрических параметров таза с его расположением в пространстве. В ли-74тературе существует серьезная терминологическая путаница в отношении параметров наименования геометрических параметров таза, т.к. для разных параметров используются синонимичные термины, идентичные при переводе на русскийязык.Ключевым параметром таза является угол наклона таза (PI от англ. Pelvicincidence) – угол между перпендикуляром, проведенным к замыкательной пластинке крестца и линией, соединяющей центр замыкательной пластинки S1 с центром головок бедренных костей.
Для описания положения крестца в горизонтальной плоскости используется параметр «угол наклона крестца» (SS от англ. SacralSlope) – угол между замыкательной пластинкой тела S1 и горизонтальной плоскостью.Нам установлено, что параметр PI является не совсем удачным для описания положения таза в пространстве по ряду причин.
Во-первых, стандартныерентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника не позволяют визуализировать головки тазобедренных суставов, что делает затруднительным определение параметра без использования специальных укладок. Во-вторых, что гораздо важнее, данный параметр определяет отношение крестца к головкам тазобедренных суставов, являющихся, по сути, частью той же биологической системы, в которой расположен сам крестец.
Другими словами, параметр описываетрасположение костных структур таза относительно друг друга, но не описываетположение таза в пространстве. Кроме того, не ясным остается вопрос измеренияданного параметра при ассиметричном расположения головок бедренных костей.Для того чтобы описать положение тела в пространстве, в первую очередьнеобходимо привязать это тело к прямоугольной (декартовой) системе координатс взаимно перпендикулярными осями на плоскости или в пространстве.
Она является наиболее часто используемой, поскольку очень легко и прямо обобщаетсядля пространств любой размерности. Для горизонтальной оси расположениекрестца определяется параметром SS.Описанный подход справедлив для вертикального положения тела человека,однако в нашем исследовании все измерения выполнялись на снимках, выполнен-75ных в положении лежа на спине. Аналогичная методология исследования встречается во множестве других работ [70,86,104].
В последние годы МРТ стала «золотым стандартном» диагностики множества патологических состояний поясничного отдела позвоночника, в том числе поясничного спинального стеноза, из-завозможности визуализации рентгеннегативных структур и мягких тканей. Ряд исследователей сообщали, что величина поясничного лордоза, в положении лежа свыпрямленными ногами сопоставима с таковой для рентгенографии в положениистоя [28], кроме того, определение сагиттального баланса в положении лежа является надежным для проведения исследований [104]Исходя из вышесказанного, для описания положения крестца в системе координат мы использовали 2 параметра: угол наклона крестца (ST, от англ. SacralTilt) – угол между верхней замыкательной пластинкой S1 и вертикальной осьюкоординат в положении лежа на спине (аналог параметра Sacral Slope для вертикального положения.
Вторым параметром является угол отклонения крестца (SDот англ. Sacral Deviation) – угол между горизонтальной осью координат и линией,соединяющей середину замыкательной пластинки S1 с вентральной поверхностьюдиска S2-S3. Данный анатомический ориентир является постоянным и хорошо визуализируется как на рентгенограммах, так и МРТ. Оси координат обозначеныотносительно положения пациента лежа на спине. Из данных таблицы 2.2. видно,что параметр SD показал значимую корреляцию с анатомическими и геометрическими пояснично-крестцовыми параметрами. Кроме того, значимые различия были выявлены между основной и контрольной группой в значении параметра.
Данный факт демонстрирует диагностическую и прогностическую значимость параметра в оценке дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника(таблица 5).Последнее время в литературе активно обсуждается понятие сагиттальногопозвоночно-тазового баланса. Термин впервые был предложен Legaye с соавт.[129]. Авторы пришли к выводу, что в вертикальном положении тела парциальные центры тяжести располагаются таким образом, чтобы координаты общегоцентра массы были бы константными, а ось гравитации постоянно располагается76несколько кзади (35 мм) от бикоксофеморальной оси.
Неоднократно предпринимались попытки создания способа количественной оценки позвоночно-тазовогобаланса для прогностического анализа и улучшения результатов оперативного лечения пациентов с патологией поясничного отдела позвоночника. Тем не менее,данные авторов в значительной степени разнятся, отсутствуют четкие формулировки и валидные методики. С целью количественной оценки позвоночнотазового сагиттального баланса нами был предложен параметр «поясничнокрестцовый баланс» (LSB от англ. Lumbo-sacral balance) – модуль математическойразности между значением поясничного и крестцового коэффициентов.Целью нашего исследования явилась разработка простого, понятного инадежного способа количественной оценки позвоночно-тазового баланса. В основе способа лежат данные методов медицинской визуализации и оценка их геометрических и статистических закономерностей. Для основных компонентов позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной плоскости получены пары угловых величин: для поясничного отдела позвоночника это угол лордоза и центральныйугол сегмента; для крестца – угол наклона и угол отклонения крестца.
Для каждойанатомической области был рассчитан коэффициент отношения угловых величин:для поясничного отдела позвоночника коэффициент отношения угла лордоза куглу сегмента (поясничный коэффициент), а для крестцового отдела: отношениеугла наклона к углу отклонения крестца (крестцовый коэффициент). Для количественной оценки параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса мыпредложили модуль математической разности между значением тазового и крестцового коэффициентов.В настоящем исследовании мы анализировали пояснично-крестцовый баланс с точки зрения возможной связи с дегенеративными заболеваниями позвоночника, а именно, поясничным спинальным стенозом.
Kirkaldy-Willis с соавт.[115] изучали патогенез поясничного спинального стеноза и спондилеза, описавпоясничный сегмент как «трехсуставной комплекс», состоящий из межпозвонкового диска и фасеточных суставов. Авторы пришли к выводу, что ротационные икомпрессионные усилия приводят к дегенеративным изменениям данной анато-77мической структуры. Это вызывает дегенеративный спондилолистез, ретролистез,дегенеративный сколиоз и ротационные деформации.Во множестве исследований оценивалась связь между поясничным лордозомидегенеративнымиизменениямипозвоночника[39,56,91,126,132,140,155,165,171].
Большинство исследователей сошлись во мнении, что величина угла лордоза ассоциирована со спондилезом и истмическимспондилолистезом [29,36,56,97,123,171]. Однако есть и противоположное мнение,подтвержденное рядом исследований [104,132,155]В нашем исследовании мы сравнивали 2 группы пациентов: с поясничнымспинальным стенозом (основная группа) и здоровых волонтеров (контрольнаягруппа) по значению параметров Ks, Kl and LSB (таблица 3.4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
