Диссертация (1140849), страница 16
Текст из файла (страница 16)
ROC-кривая параметра LSB.Следует, однако, отметить, что в контрольной группе значение параметраLSB менее 0,19 наблюдалось в 4 случаях. У одного из этих пациентов была выявлена поломка винта через 3 года после операции, еще у одного произошла миграция блокирующей гайки транспедикулярного винта. У третьего пациента послеоперации отмечался выраженный миофасциальный болевой синдром без признаков дегенерации смежного сегмента по данным МРТ.
У четвертого пациента каких-либо патологических признаков со стороны металлоконструкции или смежного уровня выявлено не было, жалобы так же отсутствовали. Клиническая кар-91тина полностью соответствовала данным методов медицинской визуализации вовсех 4-х случаях.На данном этапе невозможно однозначно ответить, связаны ли данныеосложнения с биомеханическими перегрузками сегментов из-за нарушения пояснично-крестцового баланса или данные совпадения носят случайный характер.Кроме того, отсутствие признаков ССУ при патологическом значении коэффициента можно объяснить малыми сроками наблюдения.
Оба предположения требуют проведения отдельных исследований, выходящих за рамки данной диссертационной работы.Резюме:При помощи предложенной методики произведена оценка параметров сагиттального пояснично-крестцового баланса в диагностике синдрома смежногоуровня после выполнения спондилодеза.Исследование проводилось на двух группах больных с одинаковым срокомнаблюдения.
В главе приводится подробный статистический анализ выборок, атак же анализ полученных результатов. При сравнении групп по значению параметра LSB были выявлены значимые различия. Медиана значения параметра LSBдля основной группы составила 0,11 (0,03-0,19), в то время как для контрольнойгруппы – 0,42 (от 0,02 до 2,71). Соответствующие различия наблюдаются так же взначениях коэффициентов Kl, Ks.
Для оценки чувствительности и специфичностипредложенного метода к выявлению синдрома смежного уровня, использовалсястатистический метод, известный как ROC-анализ. По данным ROC-анализа (Рис.2) было установлено, что значение параметра LSB < 0,19 имеет 100% чувствительности и 92,2% специфичности для прогнозирования развития синдромасмежного уровня (доверительный интервал 0,85-0,98; p<0,0001).По результатам исследования доказано, что развитие синдрома смежногоуровня ассоциировано со значением параметра LSB в послеоперационном периоде менее 0,19, в то время как при значении параметра > 0,20 риск развития ССУминимален.92Глава 5. Практическое применение методики оценки сагиттального баланса.Предоперационное планирование является одним из ключевых этапов подготовки к оперативному лечению заболеваний позвоночника, на котором необходимо определить степень коррекции нарушений и возможные пути их устраненияв случае выявления.
На сегодняшний день не существует единой стандартизованной системы предоперационного планирования степени коррекции сагиттальногопояснично-крестцового баланса. В свете данных, полученных в ходе проведенияисследований, послуживших основной данной диссертационной работы, становится очевидным, что основной мерой профилактики развития синдрома смежного уровня является восстановление параметров пояснично-крестцового баланса вовремя выполнения спондилодеза. Используемые методы определения и коррекции позвоночно-тазового баланса не дают должного результата и сопровождаютсявысокой частотой развития осложнений, что подтверждается данными мировойлитературы, подробный анализ которых представлен в главе 1 настоящей работы.Одной из целей настоящего диссертационного исследования стало созданиедиагностической системы для индивидуальной коррекции пояснично-крестцовогобаланса, основанной на автоматизированном подборе оптимальных значений геометрических и анатомических параметров на основании заданного ряда условий.Для разработки данной системы был проведен сравнительный анализ изменения параметров пояснично-крестцового баланса до и после оперативного лечения в раннем (до 10 дней) послеоперационном периоде.
Были проанализированыданные МРТ и рентгенограмм 34 пациентов (средний возраст 49,5 лет) до и послеоперативного лечения. Сравнение проводилось по идентичным типам исследований для каждого пациента. Так, если оценка предоперационных данных проводилась по результатам рентгенографии, в положении стоя, послеоперационные данные так же оценивались по результатам рентгенографии в вертикальном положении. Только у 25,8% пациентов (8 человек) фиксация не затрагивала уровень S1.У всех пациентов были измерены угловые величины до и после операции,после чего определялся диапазон изменения значений. С этой целью мы исполь-93зовали метод доверительных интервалов Неймана – метод доверительного оценивания, позволяющий получать интервальные оценки для неизвестных параметроввероятностных законов по результатам наблюдений. Общее значение интервалаизменения величины было определено вычислением средней верхней и нижнейграниц интервала.
Результаты применения метода представлены в таблице 5.1, атак же на гистограмме 5.1.Для оценки различий в параметрах пояснично-крестцового баланса у пациентов до и после операции, мы использовали Т-критерий Вилкоксона – непараметрический статистический тест (критерий), используемый для проверки различий между двумя выборками парных измерений. Ранги и статистика критерияпредставлены в Таблице 5.2.Как видно из представленных данных, статистически, результаты лечения значимо различаются, что свидетельствует об изменении значений позвоночнокрестцового баланса после оперативного лечения. Однако статистические данныене отражают направленность имеющихся различий.
Детальное рассмотрение результатов исследования показало следующее: из 34 пациентов, у 16 пациентов(47,05%) значение параметра LSB составило > 0,19 до операции. Из всех 34 пациентов только у 12 пациентов (35,2%) было достигнуто изменение поясничнокрестцового баланса до нормального диапазона значений (<0,19). У 9 пациентовзначение не изменилось и осталось в патологическом пределе, при этом у 7-ми изних отмечалось развитие синдрома смежного уровня в срок до 4-х лет. У 4 пациентов (11,7%) значение параметра ухудшилось до патологического диапазона, и у3 из них мы наблюдали развитие синдрома смежного уровня в срок наблюдениядо 4-х лет.
У 12 пациентов (35,2%) значение параметра пояснично-крестцовыйбаланс осталось в нормальном диапазоне. Таким образом, из всей группы синдром смежного уровня развился у 12 пациентов (35%) в срок наблюдения до 4-хлет, что хорошо соотносится с данными мировой литературы.94Таблица 5.1. Параметры распределения изменений угловых величин и методдоверительных интервалов Неймана.ΑβSTSDСр. знач.Стандартное отклонение11,018,877,517,82-Среднее значение-5,08-1,61-4,28-5,65-Доверительный интервал3,763,032,562,67-Нижняя граница-8,84-5,36-8,03-9,41-7,91Верхняя граница-1,322,15-0,52-1,89-0,40Гистограмма 5.1.
Параметры распределения изменений угловых величин.Угол лордоза (β)-1,10-3,70-6,70-7,00-7,50-9,70-…-…-…-…SD-…-1,70-5,10-5,50-6,40-7,20-7,702,20Угол отклонения крестца (SD)18,00%16,00%14,00%12,00%10,00%SS 8,00%6,00%4,00%2,00%0,00%-9,80-…0,80-0,66-2,05-2,36-3,30-4,52-6,89-7,99-12,70-16,15-…-…Угол наклона крестца (ST)-…45,00%40,00%35,00%30,00%25,00%20,00%15,00%10,00%5,00%0,00%-21,19-41,350,00%-0,905,00%-2,4010,00%beta-4,1015,00%-5,1020,00%-5,7025,00%-7,0030,00%-9,1035,00%-12,5040,00%45,00%40,00%35,00%30,00%25,00%alfa 20,00%15,00%10,00%5,00%0,00%-26,30Угол сегмента (α)95Таблица5.2.оценкаразличийвпараметрахпояснично-крестцового баланса у пациентов до и после операции.NαСр.ранг Сумма ранговОтр. ранги2417,73425,50Пол. ранги1016,95169,50Совпадения0Отр.ранги1918,61353,50Пол.
ранги1516,10241,50Совпадения0Отр. ранги2221,14465,00ST Пол. ранги1210,83130,00βСовпадения0Отр. ранги2817,38486,50SD Пол. ранги514,9074,50Совпадения1Отр. ранги1317,50227,50Ks Пол. ранги2016,68333,50Совпадения1Отр. ранги1114,27157,00Пол. ранги2218,36404,00Совпадения1Отр. ранги917,56158,00LSB Пол. ранги2517,48437,00KlСовпаденияВсегоZАсим.знач.P-1,1180,029**-0,9570,338-2,8640,004**-3,6810,000**-0,9480,343-2,2080,027**-2,3860,017**034** Значимые различия (p < 0,05).Полученные данные убедительно свидетельствует о том, что моделированиесагиттального баланса во время операции в большинстве случаев не достигается.96Это приводит к увеличению риска развития синдрома смежного уровня и ухудшает прогноз относительно развития отдаленных осложнений операции.В предложенной методике используется сравнение только угловых величин,значения которых не меняются при изменении масштаба.
Это позволяет отказаться от масштабирования, обрабатывать изображения любого формата, представленных на различных носителях, как электронных, так и материальных, что существенно увеличивает валидность предлагаемой методики.Нами был разработан программный модуль для ЭВМ, позволяющий проводить предоперационную диагностику пояснично-крестцового баланса, а так жерассчитывать оптимальную величину угловых величин пояснично-крестцовогокомплекса (рисунок 5.1) [206].В основе программного кода лежит алгоритм случайного поиска, относящийся калгоритмам нелинейного математического программирования, имеющих широкую популярность в решении практических инженерных задач. В подобных алгоритмах нахождение точного минимума не требуется – решением может считатьсялюбое значение, которое лучше некоторой заданной величины.
Алгоритм основанна достижении функцией LSB значения в интервале от 0,2 до 1,0.Рисунок 5.1 - Окно ввода и вывода данных программы для расчета сагиттального пояснично-крестцового баланса.97Для каждого из параметров установлена степень свободы значений, с учетом возможностей хирургической коррекции. Ключевыми факторами здесь выступают планируемый уровень фиксации и возможные пределы коррекции. Длядостижения заданных диапазонов пояснично-крестцового баланса, необходимодобиться соотношения угловых величин, используемых для расчета поясничногои крестцового коэффициентов: а именно: угла лордоза, центрального угла сегмента, наклона крестца и отклонения крестца.Определение лимита коррекции угловых величин основано на результатахметода определения доверительных интервалов, представленных в таблице 5.1.При расчетах учитывается уровень фиксации позвоночного столба относительновозможности изменения положения крестца. Учитывается так же взаимосвязьразличных угловых величин при расчете их изменения.В программном коде предусмотрена возможность создания модуля с графическим интерфейсом для наглядной демонстрации различий между расчетными идействительными значениями коэффициентов и связанного с ними взаиморасположения поясничного и крестцового отделов позвоночника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
