Диссертация (1140849), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Кроме того,был проведен статистический анализ связанных выборок.Не смотря на то, что статистически, результаты лечения значимо различались в значениях параметров Kl и LSВ, что свидетельствует об изменении значений пояснично-крестцового баланса после оперативного лечения, статистическиеданные не отражают направленность имеющихся различий. Детальное рассмотрение результатов исследования показало следующее: из 34 пациентов, у 18 пациентов (52,9%) значение параметра LSB составило > 0,19 до операции. Из всех 34пациентов только у 11 пациентов (32,5%) было достигнуто изменение поясничнокрестцового баланса до нормального диапазона значений (<0,19). У 9 пациентовзначение не изменилось и осталось в патологическом пределе, при этом у 7-ми изних отмечалось развитие синдрома смежного уровня в срок до 4-х лет.
У 4 пациентов (11,7%) значение параметра ухудшилось до патологического диапазона, и у3 из них мы наблюдали развитие синдрома смежного уровня в срок наблюдения104до 4-х лет. У 12 пациентов (35,2%) значение параметра пояснично-крестцовыйбаланс осталось в нормальном диапазоне.Таким образом, из всей группы синдром смежного уровня развился у 12 пациентов (35%) в срок наблюдения до 4-х лет, что хорошо соотносится с даннымимировой литературы.Полученные данные убедительно свидетельствует о том, что при выполнении хирургических операций на позвоночнике, достижение сагиттального балансаявляется основой успешного профилактики и минимизации развития «Синдромсмежного уровня».Описан принцип работы программного модуля для ЭВМ, созданного на базе предложенной методики, позволяющий проводить предоперационную диагностику пояснично-крестцового баланса, а так же рассчитывать оптимальную величину угловых величин пояснично-крестцового комплекса.
В основе программногокода лежит алгоритм случайного поиска.В подобных алгоритмах нахождение точного минимума не требуется – решением может считаться любое значение, которое лучше некоторой заданной величины. Алгоритм основан на достижении функцией LSB значения в интервалеот 0,2 до 1,0. Для каждого из параметров установлена степень свободы значений,с учетом возможностей хирургической коррекции.
Ключевыми факторами здесьвыступают планируемый уровень фиксации и возможные пределы коррекции,рассчитанные методом доверительных интервалов.Приводятся клинические примеры подтверждающие исследования по оценке пояснично-крестцового сагиттального баланса в отдаленные сроки наблюдений, в которых показаны различные варианты изменений пояснично-крестцовогосагиттального баланса.105ЗаключениеСиндром смежного уровня является достаточно распространенным осложнением задней фиксации позвоночника, как динамического, так и в большей степени, ригидного типа.Недостаточное понимание патогенеза данной патологии, а также отсутствиесистем классификации и рентгенологических критериев существенно усложняютизучение синдрома смежного уровня.Доказано, что наибольший вклад в развитие синдрома смежного уровнявносит изменение биомеханики на уровне фиксируемого сегмента.В этой связи, большое количество исследований посвящено изучению сагиттального позвоночно-тазового баланса.
Однако в литературе отсутствуют валидные методики количественной оценки сагиттального баланса, которые позволили бы стандартизировать описание данного биомеханического явления.В настоящее время не существует обоснованных методов профилактикиразвития ССУ, за исключением рекомендаций по применению динамическихфиксаторов. В литературе накопилось достаточно большой объем данных, посвященных применению систем фиксации подобного типа. Однако результаты ихприменения являются спорными и не гарантируют защиту смежных сегментовпосле спондилодеза.
Необходимо точное определение показаний к применениютех или иных типов динамических фиксаторов, для чего целесообразным представляется проведение обзорного исследования, посвященного этой проблеме.Выполнен анализ проблем профилактики развития синдрома смежногоуровня при задней динамической фиксации позвоночника. Подробно рассмотренывопросы классификации, этиологии, патогенеза и диагностики синдрома смежного уровня. Рассмотрены биомеханические аспекты позвоночно-тазового сагиттального баланса в нормальном и патологически-измененном позвоночнике, а также явление нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.
Поставлены ирешены вопросы геометрического анализа позвоночно-тазового сагиттальногобаланса.106Приводится обзорное исследование Российских и зарубежных источников,посвященное изучению всех представленных на сегодняшний день систем динамической фиксации с позиции профилактики развития синдрома смежного уровня, а так же показаний для их (систем) применения. Рассмотрены вопросы применения межостистых спейсеров с позиции биомеханических исследований и результатов лечения.Подробно рассмотрены вопросы применения транспедикулярных динамических систем, а именно: лигаментопластики по Graf, системы динамической стабилизации с точкой опоры, системы динамической нейтрализации, системCosmic, Isobar TLL, CD-Horizon, Accuflex Rod, Bioflex Spring Rod, NFlex и Stabilimax NZ. Приводятся подробные сведения о разработке систем, данные о клиническом применении, показания и противопоказания для установки систем тогоили иного типа.Отдельный раздел диссертации посвящен системам тотальной фасеточнойартропластики.
Данный вид конструкций относится к инновационным устройствам, позволяющим восстанавливать физиологическую подвижность позвоночного сегмента после спондилодеза. В настоящий момент, представлено 2 типа систем: TOPS и TFAS.Разработана методика количественной оценки позвоночно-тазового сагиттального баланса, основанная на геометрической аппроксимации геометрии поясничного лордоза к геометрии дуги окружности. Основываясь на расчете коэффициентов угловых величин поясничного отдела позвоночника и крестца был предложен новый параметр – пояснично-крестцовый баланс (LSB), позволяющий давать количественную оценку сагиттальному позвоночно-тазовому балансу.Для оценки пояснично-крестцового сагиттального баланса, поясничныйлордоз рассматривается как элемент дуги окружности. Приводится математическое обоснование подобной аппроксимации.
Приводится формула расчета центрального угла дуги окружности, величины, участвующей в дальнейших расчетах.107Для описания пояснично-крестцового сагиттального баланса использовалось отношение угловых величин, взятых в пределах одной анатомической области:Поясничный коэффициент, Kl как отношение угла лордоза к центральномууглу сегмента окружности; крестцовый коэффициент, Ks как отношение угланаклона к углу отклонения крестца; а так же параметр «Пояснично-крестцовыйбаланс» (LSB) - в математическом смысле представляющий собой модуль математической разности между поясничным и крестцовым коэффициентом.Для разработки методики оценки параметров сагиттального поясничнокрестцового баланса в исследование было включено 108 пациентов, разделенныхна 2 группы. В основную группу было включено 59 пациентов (41 женщина(69,5%) и 18 мужчин (30,5%) с диагнозом «поясничный спинальный стеноз» науровне сегментов L1-L5.
Средний возраст пациентов основной группы составил58,8 лет. В контрольную группу было включено 49 здоровых волонтеров 37 женщин (75,5%), 12 мужчин (24,5%) без клинических признаков заболеваний поясничного отдела позвоночника. Средний возраст пациентов контрольной группысоставил 48,1 лет.Приводится подробный статистический анализ полученных данных, в результате которого, были выявлены статистически-значимые различия междугруппам в значениях параметров Ks, Kl, LSB.Основываясь на полученных результатах, есть основания утверждать, чтопоясничный спинальный стеноз ассоциирован с приобретенной деформацией, которую возможно оценить и измерить с помощью описанных параметров.Есть основания полагать, что спинальный стеноз возникает у пациентов созначением параметра LSB < 0,20, таким образом, данное значение может выступать предиктором развития подобного рода нарушений.
Наше исследование показали, что спинальный стеноз чаще возникает у пациентов с формой лордоза такого типа из-за аномального распределения нагрузок на позвоночник. Этот фактможет иметь прогностическое значение в развитии заболеваний позвоночника иоценки результатов лечения.108При помощи предложенной методики произведена оценка параметров сагиттального пояснично-тазового баланса в диагностике синдрома смежного уровня после выполнения спондилодеза.В исследовании, было включено 72 пациентов (средний возраст 46,4 года)после выполнения задней ригидной фиксации позвоночника по поводу различныхзаболеваний позвоночного столба, как травматического, так и дегенеративногохарактера.
Средний срок наблюдения составил 46,31 месяцев (3,86 лет).Приводится подробный статистический анализ выборок, а так же анализполученных результатов. При сравнении групп по значению параметра LSB быливыявлены значимые различия. Медиана значения параметра LSB для основнойгруппы составила 0,11 (0,03-0,19), в то время как для контрольной группы – 0,42(от 0,02 до 2,71).
Соответствующие различия наблюдаются так же в значениях коэффициентов Kl, Ks. Для оценки чувствительности и специфичности предложенного метода к выявлению синдрома смежного уровня, использовался статистический метод, известный как ROC-анализ.По данным ROC-анализа было установлено, что значение параметра LSB <0,19 имеет 100% чувствительности и 92,2% специфичности для прогнозированияразвития синдрома смежного уровня (доверительный интервал 0,85-0,98;p<0,0001).По результатам проведенных исследования, доказано что развитие синдрома смежного уровня ассоциировано со значением параметра LSB в послеоперационном периоде менее 0,19, в то время как при значении параметра > 0,20 рискразвития ССУ минимален.Доказана достоверная связь между значением параметра LSB и развитиемсиндрома смежного уровня в течение 3 лет у пациентов после задней транспедикулярной фиксации на поясничном уровне.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
