Диссертация (1140849), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Кроме того, для всех пациентов определялись коэффициенты, предложенные нами в главе 2 настоящей работы: поясничный коэффициент(Kl), крестцовый коэффициент (Ks), пояснично-крестцовый баланс (LSB). Расчетуказанных коэффициентов производился по формулам (5), (6), (7).Измерения выполнялись в программах RadiAnt DICOM Viewer (Medixant,Польша) и ImageJ 1.47v (Wayne Rasband, National Institutes of Health, USA).Данные вносились в таблицу, составленную при помощи программы Microsoft Excel 2010 (MS Corp. USA), куда были заранее введены формулы (1), (3)(7) для расчета геометрических параметров и коэффициентов. Статистическая обработка данных выполнялась в программе IBM SPSS Statistics Version 19 (SPSSInc., an IBM Company).4.2.РезультатыДля сравнения основной и контрольной группы (с/без развития ССУ) мыиспользовали U-критерий Манна-Уитни – непараметрический статистическийтест для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно Ранги и статистика критерияМанна- Уитни для анатомических и геометрических параметров представлены вТаблице 4.1.84Таблица 4.1 Оценка различий между основной и контрольной групп.αβSTСредний СуммаГруппаN12924329,121252,0012935,711035,5024337,031592,5012936,711064,5024336,361563,5012930,79893,00SD243рангрангов47,451376,0040,35МаннУитниУилкоксонZУр.знач.306,001252,00-3,645 0,000**600,501035,50-0,2640,792617,501563,50-0,0690,945458,00893,00-1,900 0,057**1735,00Всего72**Значимые различия (p < 0,05) .где, α – центральный угол сегмента; β – угол лордоза; SS – угол наклона крестца;SD – угол отклонения крестца.Параметры распределения измеряемых показателей для обеих групп представлены в таблице 4.2.85Таблица 4.2 Характеристика биомеханических показателей больных основной и контрольной групп.ГруппаОсновнаяПеременнаяαβNSTSDКонтрольнаяKsKlLSBα29βSTSDKsKlLSB43Стд.
ошибка ср.2,952,47Медиана45,9943,40 33,10 38,50 0,86 0,85 0,11 37,81 41,80 33,90 44,00 0,78 1,17 0,42Стд. отклонение 15,87Дисперсия13,301,56 1,70 0,02 0,03 0,008 2,178,43 9,18 0,10 0,15 0,04 14,221,45 1,31 1,23 0,02 0,09 0,089,30 8,58 8,07 0,16 0,57 0,54251,99 176,93 71,00 84,21 0,011 0,02 0,002 202,27 90,12 73,57 65,07 0,03 0,33 0,29Min33,9525,90 18,10 24,50 0,65 0,60 0,0310,74 19,40 19,50 26,20 0,51 0,63 0,02Max91,8279,80 53,10 62,90 1,15 1,24 0,1972,02 60,90 56,10 62,70 1,30 3,51 2,7125 39,9131,50 29,40 32,45 0,79 0,75 0,0725,45 36,00 28,00 39,20 0,68 1,01 0,27Процентиль 50 45,9943,40 33,10 38,50 0,86 0,85 0,1137,81 41,80 33,90 44,00 0,78 1,17 0,4275 56,2452,05 40,20 47,50 0,93 0,94 0,1445,39 47,60 41,00 48,80 0,86 1,4 0,75α - центральный угол сегмента; β - угол лордоза; SS - угол наклона крестца; SD - угол отклонения крестца,Kl - поясничный коэффициент; Ks – крестцовый коэффициент; LSB – пояснично-крестцовый баланс.86Сравнение групп так же производилось по значениям предложенных намикоэффициентов: Kl, Ks и LSB.
Ранги и статистика критерия Манна-Уитни для указанных коэффициентов представлены в Таблице 4.3.Из приведенных данных видно, что группы статистически значимо различаются по величине центрального угла сегмента и углу отклонения крестца.
Кроме того, наблюдаются статистически значимые различия между группами по значению предложенных нами коэффициентов.Таблица 4.3 Оценка различий между основной и контрольной групп позначению предложенных биомеханических коэффициентов.KsKlГруппаN1,00Средний Суммарангрангов2944,971304,002,004330,791324,001,002921,71629,502,004346,481998,501,002917,59510,002,004349,262118,00LSBВсегоМаннУитниУилкоксонZУр.знач.378,001324,00-2,820 0,005**194,50629,50-4,927 0,000**75,00510,00-6,300 0,000**72**Значимые различия (p < 0,05) .Ks – крестцовой коэффициент. Kl – Поясничный коэффициент. LSB – Поясничнокрестцовой коэффициент.4.3.ОбсуждениеКак уже говорилось выше, синдром смежного уровня (ССУ) – это отсро-ченное ятрогенное осложнение спондилодеза, включающее в себя дегенерациюмежпозвонкового диска, гипертрофию фасеточных суставов и спинальный стенозс/без олистетической деформации свободного сегмента выше уровня выполненияспондилодеза.87Множество авторов связывают возникновение синдрома смежного уровня спрогрессированием имеющихся дегенеративных изменений позвоночного столба,возникающих вследствие изменения биомеханических нагрузок на смежный сегмент в результате спондилодеза.
В главе 1 настоящей работы проведен подробный анализ литературных источников, посвященных этой проблеме.Основываясь на данных мировой литературы, мы провели количественныйанализ пояснично-крестцового сагиттального баланса у пациентов с развывшимсясиндромом смежного уровня. Такой подход позволил придать однородность исследуемой группе пациентов по основному признаку – наличию биомеханическихизменений со стороны сагиттального пояснично-крестцового баланса, посколькуразвитие синдрома смежного уровня ассоциировано с биомеханическими изменениями в смежном сегменте.В нашем исследовании мы использовали методику количественной оценкипараметров пояснично-крестцового баланса, описанную в Главе 2 настоящей работы.
Методика показала хорошие результаты при сравнении нормального и патологически измененного позвоночного столба. Основой методики является геометрическая оценка параметров позвоночного столба и её сопоставление с анатомическими параметрами в пределах одной анатомической области.Как видно из данных, приведенных в Таблицах 4.1 и 4.3, имеются существенные различия между основной и контрольной группой пациентов по величине центрального угла, угла отклонения крестца. Кроме того, значимые различиянаблюдаются так же со стороны коэффициентов Kl, Ks и LSB.В литературных источниках большое внимание уделено вопросам реконструкции поясничного лордоза после спондилодеза, когда зачастую имеет местот.н.
«Синдром плоской спины» [144]. Множество авторов высказывали предположение, что утрата нормального угла лордоза зачастую вызывает сагиттальныйдисбаланс, проявляющийся наличием болей в спине и увеличением мышечнойутомляемости [55,144], таким образом, точная реконструкция изгиба поясничногоотдела позвоночника является крайне важным аспектом оперативного лечения.Однако, из-за большого разброса референсных значений (30о-60о по методу Cobb),88вопрос определения индивидуального нормального/оптимального угла лордозаостается спорным.В Таблице 4.2 представлены описательные статистики позвоночнокрестцовых параметров для основной и контрольной группы пациентов.
Как видно из представленных данных, значение угла лордоза является одинаковым дляобеих групп. Кроме того, абсолютные величины данного параметра соотносятся сданными других авторов. Очевидно, что сам по себе угол лордоза не играет ролив развитии дегенеративных изменений позвоночника и не отражает изменения сагиттального баланса у таких пациентов. Этим, вероятно, объясняются достаточнопротиворечивые данные мировой литературы. Тем не менее, данный анатомический параметр является ключевой составляющей в расчете параметра Kl. Как видно из данных таблицы, в основной группе медиана значения центрального углавыше, чем контрольной группе, соответственно, в основной группе величина параметра Kl ниже, чем в контрольной. Этот факт подчеркивает необходимостьопределения угла лордоза и подчеркивает связь между анатомическими и геометрическими параметрами поясничного отдела позвоночника.Другим важным фактом является связь поясничного лордоза с морфологиейтаза.
Boulay с соавт. [46] обнаружил, что значение параметра PI >44о связано соснижением угла наклона таза (Sacral Slope), что вызывает уплощение поясничноголордоза. В то же время значение параметра более 62о увеличивает наклон таза,что приводит к увеличению поясничного лордоза. По мнению авторов, т.к. параметр PI не меняется в течение жизни и в результате постуральных нарушений, ииз-за его высокой корреляции с поясничным лордозом в популяции взрослых здоровых испытуемых, он может являться важным инструментом в реконструкциипоясничного лордоза.В главе 2 настоящей работы мы обсуждали роль параметра «Наклон таза»(Pelvic Incidence), а так же недостатки, связанные с его определением.
В нашейработе мы использовали параметр «Отклонение крестца» (SD), который отражаетотношение оси крестца к горизонтальной плоскости в положении лежа на спине, вто время как «Наклон крестца» (ST) – отношение его к вертикальной плоскости в89том же положении. Статистический анализ двух групп, представленный в таблице4.1. не выявил значимых различий между основной и контрольной группой в значении параметра ST, однако выявлены значимые различия в значениях параметраSD. Сравнение основной и контрольной группы по значению параметра Ks, представленное в таблице 4.3, так же выявило статистически значимые различия.
Изменение параметра SD после оперативного лечения возможно только в случаевыполнения спондилодеза на уровне L5-S1. В нашей выборке спондилодез, включающий уровень L5-S1 был выполнен у 18 пациентов (62,1%) в основной группе, иу 33 пациентов (76,7%) в контрольной группе.Для количественной оценки параметров позвоночно-тазового сагиттальногобаланса мы использовали параметр «Пояснично-крестцовый баланс» (LSB), описанный в главе 2 настоящей работы.
Математический смысл параметра отражен вформуле (7) ( LSB = Kl – Ks ). При сравнении основной и контрольной группы позначению параметра LSB были выявлены значимые различия. Результаты статистического анализа представлены в таблице 4.4. Как видно из данных таблицы4.2, медиана значения параметра LSB для основной группы составила 0,11 (0,030,19), в то время как для контрольной группы – 0,42 (от 0,02 до 2,71). Соответствующие различия наблюдаются так же в значениях коэффициентов Kl, Ks.Из представленных данных можно предположить, что развитие синдромасмежного уровня ассоциировано со значением параметра LSB в послеоперационном периоде менее 0,19, в то время как при значении параметра > 0,20 риск развития ССУ минимален.Для оценки чувствительности предложенного метода к выявлению синдрома смежного уровня, мы использовали статистическую методику, известную какROC-анализ – метод, позволяющий оценить качество бинарной классификации,основанный на построении графика – ROC-кривой или кривой ошибок.
Методотображает соотношение между долей объектов от общего количества носителейпризнака, верно классифицированных, как несущих признак, (чувствительностьюалгоритма классификации) и долей объектов от общего их числа, не несущих признака, ошибочно классифицированных, как несущих признак (специфичность ал-90горитма классификации) при варьировании порога решающего правила. Результаты ROC-анализа представлены на рисунке 4.1.По данным ROC-анализа было установлено, что значение параметра LSB < 0,19имеет 100% чувствительности и 92,2% специфичности для прогнозирования развития синдрома смежного уровня. При этом индекс Youden составил 0,902. Площадь под кривой составила 0,94 (доверительный интервал 0,85-0,98; p<0,0001).Рисунок 4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
