Диссертация (1140849), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Кроме того, данныймодуль предоставляет возможность визуальной оценки различных вариантовформирования пояснично-крестцового баланса, тем самым, позволяя хирургу выбрать оптимальный.4.1. Клинические примерыПример 1. Пациентка Е. 42 года. Обратилась в клинику в связи с выраженными нарушениями походки, невозможности передвигаться на расстояния более150 метров, боли в поясничном отделе позвоночника и в правом коленном суставе.В объективном статусе: ходит с хромотой на левую ногу.
Отмечается гипотония мышц правого бедра, парезов в конечностях нет, слабость разгибателя правой стопы, сухожильные рефлексы D=S, снижены. Патологических стопных знаков нет. Проба Ромберга положительная. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны, пальпация и перкуссия остистых отростков L1-98S1 выраженно болезненна, гипертонус длинных разгибателей спины; симптомынатяжения: Лассега слева 20о, перекрестный симптом Лассега справа, положительный симптом Дежерина и Нери с двух сторон. Выполнена МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника.
Данные представлены на рисунке 5.2a.Пациентке выполнена операция: задняя фиксация позвоночника динамическим фиксатором N-Flex на уровне L3-S1 (рисунок 5.2b).. Послеоперационный период без особенностей. Повторное обращение через 2 года. Стала отмечать появление болей в нижней части спины с иррадиацией в левую нижнюю конечностьпо дерматому L2. Выполнена КТ поясничного отдела позвоночника. Результатыпредставлены на рисунке 5.2c. Состояние расценено как синдром смежного уровня, учитывая данные анамнеза, клинической картины, данных инструментальныхметодов исследования.
Рассчитаны параметры позвоночно-тазового баланса. Полученные данные представлены в таблице 5.3.abcРисунок 5.2 a - МРТ пациентки Е. при поступлении; b - МРТ пациентки Е впослеоперационном периоде c. КТ через 2 года после операции.Рассчитаны параметры пояснично-крестцового баланса.
Полученные данные представлены в таблице 5.3.99Таблица 5.3 параметры пояснично-крестцового баланса пациентки Е.Углы в градусахПараметрαΒST SD Kl Ks LSBДо операции33,10 37,4 32,2 42,2 1,13 0,76 0,37После операции 43,82 33,5 25,2 38,5 0,76 0,65 0,11Данный случай является интересным с точки зрения клинической практикипо целому ряду моментов:1. У пациентки до операции, не смотря на наличие многоуровневого поясничного спинального стеноза, сагиттальный пояснично-крестцового баланса былоценен как нормальный.
Это подчеркивает многофакторность в развитии данного состояния, а так же необходимость дальнейших исследований в этой области.2. Показатели пояснично-крестцового баланса после операции у пациентки изменились до патологического диапазона (менее 0,19 по значению LSB), что витоге привело к развитию синдрома смежного уровня.
По значениям угловыхвеличин видно, что у пациентки произошло выпрямление поясничного лордоза, которое повлекло за собой изменение угловых параметров крестца.3. Пациентке была выполнена операция с использованием системы динамической фиксации системой N-Flex (Synthes Spine Inc). Тем не менее, сохранениянормального диапазона движений позвоночного столба при нарушении сагиттального пояснично-крестцового баланса оказалось недостаточным для предупреждения развития синдрома смежного уровня.Пример 2. Пациент П.
50 лет. Обратился в клинику с жалобами на боли в левомколенном суставе, правой голени и стопе, а так же боли в поясничном отделе позвоночника, уменьшающимися при наклоне туловища вперед. Жалобы беспокоятдлительно. Лечилась консервативно: анальгетическая, сосудистая терапия, физиотерапия, лечебная физкультура с кратковременным положительным эффектом.Ухудшение отмечает в течение последнего года: возросла интенсивность и продолжительность болевого синдрома, изменилась походка.100В объективном статусе: определяется сглаженность поясничного лордоза.Паравертебральные мышцы спазмированы, пальпация болезненна. Движения впоясничном отделе позвоночника ограничены и болезненны.
Мышечная силанижних конечностей снижена до 4,0 баллов, гипотония мышц нижних конечностей больше слева, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются с двух сторон,четких чувствительных нарушений нет. Проба Ромберга положительная. Со стороны тазовых органов нарушений не выявлено.Выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Результатыпредставлены на рисунке 5.3a. Состояние пациента расценено как поясничныйспинальный стеноз на уровне L3-L5 сегментов. Пациенту выполнена операция:задний спондилодез системой ригидной фиксации. Послеоперационный периодбез особенностей. Повторное обращение в клинику через 1,5 года после операциив связи с нарастанием болей в нижней части спины и чувствительных нарушенийпо дерматому L4.abРисунок 5.3. a - МРТ пациента К. при поступлении; b - Рентгенограммы пациента К. через 1,5 года после операции.Выполнены повторные рентгенограммы в положении лежа на спине. Результаты представлены на рисунке 5.3b.Состояние расценено как синдром смежного уровня, учитывая данныеанамнеза, клинической картины, данных инструментальных методов исследова-101ния.
На Рентгенограммах обращают на себя внимание признаки ретролистеза всмежном сегменте на уровне L2-L3Рассчитаны параметры пояснично-крестцового баланса. Полученные данные представлены в таблице 5.4.Таблица 5.4 параметры пояснично-крестцового баланса пациента К.Углы в градусахПараметрαΒST SD Kl Ks LSBДо операции71,42 52,2 39,2 50,1 0,73 0,78 0,05После операции 71,28 61,8 40,6 43,4 0,87 0,94 0,07В отличие от примера 1, в представленном случае у пациента с признакамипоясничного спинального стеноза значение параметра LSB находилось в патологическом диапазоне значений. После оперативного лечения, значение параметраLSB так же осталось в патологическом диапазоне, составив 0,07. Данный факт послужил причиной развития ССУ в срок до 1,5 лет.Пример 3.
Пациентка Г. 81 год. Обратилась в клинику с жалобами на боли в области поясничного отдела позвоночника, наружной поверхности правого бедра, левой голени, хромоту при ходьбе на 100 метров, нарушения походки. Указанныежалобы беспокоят длительное время с эпизодами непродолжительных ремиссий.Текущее обострение около 3 месяцев.В объективном статусе: объем левого бедра снижен на 1,5 см в сравнении сконтрлатеральной стороной. Сколиотическая деформация поясничного отдела позвоночника.
Поясничный лордоз сглажен. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены и болезненны. Пальпация параветебральной области болезненна с дух сторон больше слева. Определяется снижение силы мышц левогобедра до 3 баллов. Симптом Лассега положительный слева. Выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Результаты представлены на рисунке5.4а. Состояние пациентки расценено как спондилолистез на уровне L4-L5 с признаками сужения позвоночного канала на этом уровне.
Выполнена операция: зад-102няя фиксация позвоночника системой ригидной фиксации. Послеоперационныйпериод без особенностей. Пациентка была приглашена для контрольного обследования спустя 6 лет после проведенной операции. При осмотре: активных жалобне предъявляет. Область рубца без особенностей. Признаков неврологическогодефицита не выявлено. Выполнено КТ поясничного отдела позвоночника. Результаты представлены на рисунке 5.4b.abРисунок 5.4.
a - МРТ пациентки Г. при поступлении; b - через 1,5 года послеоперации.Рассчитаны параметры пояснично-крестцового баланса. Полученные данные представлены в таблице 5.5.Таблица 5.5 параметры пояснично-крестцового баланса пациентки Г.Углы в градусахПараметрαΒST SD Kl Ks LSBДо операции69,79 55,6 47,4490,80 0,97 0,17После операции 67,55 51,4 42,4 40,8 0,76 1,04 0,28В представленном случае у пациентки с наличием спондилолистеза и признаками поясничного спинального стеноза значение параметра LSB находилось впатологическом диапазоне значений. Однако, после оперативного лечения, значение параметра LSB повысилось до 0,28. Данное значение лежит в нормальном103диапазоне значения параметра. Как видно из представленных данных клинической картины и методов медицинской визуализации, спустя 6 лет после операциисостояние пациентки остается удовлетворительным, признаков синдрома смежного уровня не выявлено.Резюме:Предложен способ практического применения предложенной методики напримере создание диагностической системы для индивидуальной коррекции пояснично-крестцового сагиттального баланса, основанной на автоматизированномподборе оптимальных значений геометрических и анатомических параметров наосновании заданного ряда условий.
С этой целью был проведен сравнительныйанализ изменения параметров пояснично-крестцового баланса до и после оперативного лечения в раннем (до 10 дней) послеоперационном периоде. Были проанализированы данные МРТ и рентгенограмм 34 пациентов (средний возраст 49,5лет) до и после оперативного лечения. Только у 23,5% пациентов (8 человек) фиксация не затрагивала уровень S1.Диапазон изменения значений угловых параметров до и после оперативноголечения определялся методом доверительных интервалов Неймана.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
