Диссертация (1140843), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Наличие повышенного рвотного рефлекса врамкахстоматофобииможнорассматриватькакпримерусловно-рефлекторной рвотной реакции, закрепленной наличием выраженногонегативногопсихоэмоциональногофона[52].Известенусловно-рефлекторный механизм формирования рвотного рефлекса при участииобонятельных, вкусовых и зрительных центров, который закрепляется припереживаниииндивидуальностоматологическогохеморецепторовмеханизмалеченияприводитактивациикзначимого[120].Раздражениереализациизащитного90неприятногожемехано-опытаилигуморально-опосредованногорвотногорефлексаповагус-опосредованному пути [52]. Ученые отмечают, что существует высокаявариабельность индивидуальной склонности к проявлению рвотной реакцииу пациентов при стоматологических манипуляциях, при этом отсутствуетпрямая зависимость между интенсивностью раздражающего фактора [134].Возбуждение рвотного центра происходит через афферентные нервныеокончания блуждающего нерва или от рецепторного аппарата черезязыкоглоточный нерв [23].
Особенно низкий порог возбудимости в полостирта имеют пять анатомических зон: корень языка, небно-язычная и небноглоточная дужки, свод мягкого неба и язычок, задняя стенка глотки. Контактс этими зонами в процессе стоматологических манипуляций наиболее частопровоцирует рвотный рефлекс у пациентов [139]. Интересным фактомявляется то, что в каждом конкретном случае чувствительность триггерныхзон у одного пациента может отличаться. Решение данной проблемыособенно важно при выполнении протезирования пациентов с полнойвторичнойадентиейвследствиепродолжительностиимасштабностинеобходимых работ [134].В основе реагирования пациента на стоматологические манипуляциилежатособенностивегетативнойнервнойсистемы.Оценкапсихосоматического статуса пациента имеет немаловажное значение передначалом ортопедического лечения.
Для оценки вегетативного статусаприменяются различные методики, в нашем исследовании данный показательопределялся с помощью таблицы А.М. Вейна с соавторами (1981) иопределения индекса Кердо. В научной литературе продолжает активноиспользоваться подход к типизации состояния человека на основевегетативного индекса Кердо, предложенного 50 лет назад [73, 132]. В нашемисследовании у пациентов, обладающих повышенным уровнем рвотногорефлекса, в большинстве случаев преобладали ваготонические реакции, утрети таких пациентов регистрировалась эйтония, реже преобладалисимпатикотоническиереакции.Преобладаниеваготонииспособствуетреализации рвотного рефлекса при стоматологических манипуляциях.91Наши данные согласуются с данными литературы в том, что даже припроведении таких малотравматичных стоматологических вмешательств какполучениеоттисковупациентовсвысокимуровнемличностнойтревожности требуется медикаментозная подготовка [116].
В ряде случаеврвотный рефлекс выражен чрезмерно и возникает даже при незначительныхстоматологических манипуляциях в полости рта [67].Получение качественных оттисков является важнейшим этапомпротезирования и наиважнейшим условием для получения хорошихрезультатов лечения пациентов с адентией. Именно на этом этапеповышенныйрвотныйрефлекссущественноосложняетполучениекачественного слепка, что приводит не только к неудовлетворенностипациентов качеством лечения, но и полному отказу пациентов отиспользования протезов.С целью снижения рвотного рефлекса при проведении традиционнойметодики получения слепков мы использовали 0,1% галазолин и местнуюаэрозольную анестезию 10% раствором лидокаина.
При применениимедикаментозных средств отмечалось снижение рвотного рефлекса упациентов в группе с очень сильной и сильной выраженностью исследуемогоявления. В нашем исследовании наибольшая эффективность отмечалась приприменении 0,1% раствора галазолина, его использование позволялокупироватьповышенныйрвотныйрефлексиполучитьоттискиудовлетворительного качества. После наложения готовых протезов пациентыотмечали дискомфорт в виде тошноты в первые сутки, но адаптация кпротезам у пациентов, применяющих альфа-адреномиметики, проходилабыстрее, чем у пациентов подгруппы с использованием лидокаина. Упациентов с 4 степенью повышенного рвотного рефлекса (10%) былозатруднено изготовление полного съемного протеза, в том числе и прииспользовании медикаментозных средств для его купирования. В рядеслучаев снятие оттиска по традиционной методике было невозможно ввидуналичия не купируемого повышенного рвотного рефлекса на данную92процедуру.
В исследовании С.Н. Сальниковой и соавторов были полученыаналогичные результаты. В группе пациентов с применением альфаадреномиметиков в данной работе была достигнута большая эффективностькупирования рвотного рефлекса и получено лучшее качество оттисков, чем вгруппе пациентов с применением лидокаина. Авторы отмечают, чтоприменение назальных сосудосуживающих препаратов перед снятиемоттисков позволяет снизить порог чувствительности рвотных рецепторовглотки [111].В литературе описано применение различных лекарственных средств сцелью премедикации у пациентов с выраженной стоматофобией [108, 111,116].
В работе Т.В. Суховой и соавторов отмечено, что при наличииповышенной тревожности у пациентов, проявляющейся изменениямифункций вегетативной нервной системы по гипертензивному типу, а такжеповышенным рвотным рефлексом и гиперсаливацией, назначение в качествепремедикации гидроксизина позволяет купировать данные нежелательныереакции [116]. В работе К.Г.
Саввиди отмечено положительное влияниепипольфена при работе с пациентами, имеющими повышенный рвотныйрефлекс[108].Однакорядавторовотмечает,чтотакиеметодыпрофилактики, как орошение триггерных зон полости рта топическимианестетиками, а также применение седативных препаратов с цельюкупирования данных явлений не оказывают достаточного эффекта [33].В настоящее время проводится множество исследований, посвященныхпоискувозможностейустранениястоматофобическихреакцийиповышенного рвотного рефлекса [4, 17, 49, 116].
Ученые отмечают, чтоключом к успешной работе является индивидуальный подход к пациенту,обеспечение его комфорта и безопасности [17], поэтому особое значениепридается психологическим способам коррекции его эмоциональногосостояния [4]. Для снятия страха, тревоги, а также купирования рвотногорефлекса применяется множество различных методик: гипнотическиетехники [152, 164], когнитивно-поведенческая терапия [92, 167, 197],93релаксация [216], музыкотерапия [214]. Информационная и эмоциональнаяпсихотерапевтическая поддержка пациента должна проводиться с учетом егопсихического состояния и соматического здоровья, темперамента, возраста,особенностей поведения, личностных качеств, настроения [49].
Результаты,полученныеН.Ю.мотивационноготревожностьАнисимовой,показали,интервьюированияичтопозволяетэмоциональноеприменениесущественнонапряжениепациентовметодаснизитьпередстоматологическим приемом [4].Методамималойпсихотерапииможнонормализоватьпсихоэмоциональное состояние пациентов, имеющих повышенный уровеньрвотного рефлекса. Компетентное ортопедическое лечение таких пациентов сприменением психологических техник обеспечивает снижение уровняреактивной тревожности и позволяет благополучно проводить ранеенедоступные лечебные процедуры [114].Также описаны такие методы коррекции психосоматического статусапациентов, как применение медицинского ксенона, зарекомендовавшего себяв качестве безопасного и эффективного препарата.
И.А. Шугайлов ссоавторами отмечают, что сочетание чрескожной электро-нейростимуляциииксенон-кислороднойингаляцииспособствуетулучшениюобщегосостояния пациентов, снижению уровня тревоги, улучшению общего ипсихоэмоциональногосостояния,снижениюрвотногорефлексаинормализации вегетативных функций пациента [132]. Мезодиэнцефальнаямодуляция также оказывает общее релаксирующее и седативное действие наорганизм пациента, в свою очередь снижая выраженность повышенногорвотного рефлекса и повышая успешность протезирования [120].Однако, несмотря на множество существующих методов профилактикисоматофобических реакций, данная проблема по сей день остаетсячрезвычайно актуальной и требует индивидуального подхода в каждомконкретном случае.94Для достижения оптимального функционального и эстетическогоэффекта,хорошейфиксацииистабилизациипротезатребуетсяквалифицированное выполнение каждого из этапов его изготовления [21]. Врешении этой проблемы лидирующие позиции занимает вопрос о способахполучения функциональных оттисков, правильность и точность получениякоторых обеспечивает качество будущего зубного протеза [66].При работе с пациентами с повышенным рвотным рефлексом большоезначение имеет выбор способа получения оттиска, что отражено в нашемисследовании и подтверждено результатами научных трудов других ученых.Это связано с тем, что при выраженном рвотном рефлексе зачастую неудаетсяполучитьдажепредварительныйоттиск,неговоряофункциональном, так как невозможно добиться надежного замыкающегоклапана в дистальном отделе базиса протеза [108].Многие годы с целью воспроизведения формы зубных рядовпрактически повсеместно применяется слепочная технология.
Однакосущественным минусом ее использования является дискомфорт дляпациентов во время процедуры снятия слепков. Негативные ощущенияпациентов при данном способе получения оттисков связаны с раздражениемрефлексогенных зон, а также с длительностью самой процедуры [28]. Поданным литературы, к перспективным альтернативным способам получениятрехмерных моделей зубов и зубных рядов относятся микрофокуснаярентгенография [95]. Одним из новейших методов получения оттисковявляется лазерное внутриротовое сканирование зубных рядов, позволяющееполучать цифровые оттиски [65, 107, 170, 182].
Активное внедрениеновейших цифровых технологий открыло новые перспективы в областиортопедического лечения пациентов. К важным преимуществам цифровоготипа производства в стоматологической практике является возможностьполучения цифрового оттиска, что также способствует снижению общейтрудоёмкости процесса и существенно сокращает длительность приема [133].95В изготовлении съемного зубного протеза снятие оттисков являетсякритическим шагом [182]. А получение слепка у пациентов с повышеннымуровнем рвотного рефлекса – чрезвычайно сложная задача.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
