Диссертация (1140843), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Менее 4 мм была толщина кости у 4% пациентов. Упациентов с толщиной кости челюстей менее 6 мм межкортикальноерасстояние колебалось от 0 (то есть полностью отсутствовал губчатый слойкости) до 4 мм.Необходимо отметить, что анатомо-топографические характеристикичелюстей характеризуются определенными физиологическими возрастнымиизменениями. Наблюдается тенденция к уменьшению боковых и поперечных72сегментов челюстей, размеров вестибулярного контура, особенно на верхнихчелюстях. Вероятно, это связано с тем, что атрофия костной ткани в первуюочередь и более интенсивно происходит с вестибулярной поверхности наверхней челюсти, а на нижней челюсти – с язычной стороны.Данные факторы послужили основанием для определения количестваустанавливаемых имплантатов и выбора корректной системы фиксацииполного съемного протеза, а также выбора методики получения оттиска.
У 59пациентов (59%) форма альвеолярного гребня была остроконечная сшироким основанием, что в сочетании с выраженным рвотным рефлексомпрепятствовало ношению полного съемного протеза. Известно, что прииспользовании минимального количества имплантатов для фиксацииполногосъемного протеза импланто-протезнаясистема подвергаетсяповышенному стрессу, износу из-за более высокой зависимости отокружающих мягких тканей, границ протеза, отсутствия достаточного числаопор. За счет увеличения количества имплантатов улучшается фиксацияполного съемного протеза и уменьшается нагрузка на точки опоры во времявыполнения функции жевания (А.С.
Утюж, 2016). При этом полные съемныепротезы вызывают рвотный рефлекс у определенной категории пациентов, ауменьшение небной границы протеза за счет опоры на импланты приводит кснижению выраженности рвотного рефлекса (А.С. Утюж, 2016).Величина площади протезного ложа во многом определяет успех икачество протезирования пациентов с полной вторичной адентией, так какобусловливает степень фиксации протеза. Особенно это актуально приполном отсутствии зубов на нижней челюсти, так как площадь тканейпротезного ложа в этом случае гораздо меньше аналогичной для верхнейчелюсти. Необходимо учитывать, что площадь протезного ложа являетсянепостояннойвеличинойиможетизменятьсявфизиологическиустановленном диапазоне. В связи с этим, при компьютерном моделированиипротеза особое внимание уделялось минимизации размеров протеза и,73соответственно, протезного ложа при оптимальном перераспределениижевательной нагрузки между костью и имплантатом.Для измерения площади протезного ложа у пациентов с полнойвторичной адентией существует несколько способов.
Так, Б.К. Мироненкоочерчивал границы протезногокарандашом,затемложанакладывалнана модели беззубойнееразогретуючелюстипластинкузуботехнического воска, излишки воска обрезал по границам будущегопротеза, восковой шаблон снимал с модели, повторно нагревал и выравнивалмежду двумя стеклянными пластинками, затем восковую пластинкунакладывал на миллиметровую бумагу и очерчивал. Площадь протезноголожа определял путем подсчета количества клеток на бумаге. Однако, так каквоск может деформироваться и собираться в складки, этот метод не являетсяточным. П.М.
Шакарашвили измерял площадь протезного ложа, наклеивая намодельчелюстиразличнойформыкусочкилипкогопластыря,предварительно определив их площадь. Однако данный способ являетсявесьма трудоемким и неточным. В.Т. Коробко предложил отливать модель споверхности базиса, прилегающей к слизистой оболочке, которую затемсмазывал тонким слоем технического вазелина и на него выкладывал однимслоем мелкие подшипниковые шарики диаметром 1,5 мм, так чтобы ониплотно прилегали друг к другу.
Затем из шариков с помощью линеек онформировал прямоугольный треугольник и высчитывал его площадь, однакопри этом не учитывалась площадь, которая оставалась между шариками(Садыков М.И. 2015).Современныекомпьютерныетехнологииоблегчаютпроцесснеобходимых арифметических вычислений. С помощью программногообеспечения можно рассчитать необходимые параметры протезного ложа наоснове данных сканирования.В нашем исследовании у пациентов в подгруппах Д и Е сиспользованием шаровидной фиксации и системы Locator было установлено4 имплантата.
Границы протеза с вестибулярной стороны верхней челюсти74проходили по самой высокой точке свода переходной складки, заисключением губной уздечки и щечных тяжей. Дистально протез перекрывалальвеолярные бугры верхней челюсти, не перекрывая при этом линию «А» на1-2 мм и освобождая крылочелюстную складку. Рвотный рефлекс частовозникает или усиливается из-за раздражающего действия протеза принедостаточно плотном его прилегании в области линии «А» к протезномуложу, при чрезмерно утолщенном и удлиненном заднем крае протеза,который может ощущаться спинкой языка.
В таких случаях возможноукорочение заднего края протеза, уменьшение толщины до 1 мм с плавнымпереходом к его границе до 0 мм по краю и достижение хорошегозамыкания заднего клапана. При сильно выраженном рвотном рефлексенебная граница располагалась на стыке горизонтальных и вертикальныхсклонов неба, максимально симметрично, насколько возможно.Граница полного съемного протеза на нижней челюсти вестибулярнопроходила по переходной складке, исключая губную уздечку и щечноальвеолярныетяжи.Дистальнограницапротезаперекрываланижнечелюстные альвеолярные бугорки.
В подъязычной области проходилапопереходнойскладке,исключаяместоприкреплениячелюстно-подъязычной мышцы и уздечку языка. Использование имплантатовпозволяло произвести коррекцию границ протеза, укорачивая края базиса.Оценкуполученныхцифровыхмоделейиизмерениеихгеометрических параметров проводили с помощью пакета прикладныхпрограмм для 3D-моделирования, которая позволяет изучить параметрыполученной модели, произвести вращение пространственной модели,осмотреть ее со всех сторон и визуально оценить ее форму и размеры,измерить линейные расстояния между двумя точками, рассчитать расстояниемежду этими точками по криволинейной поверхности, а также осуществитьизмерение угловых характеристик, то есть получить полную информациюкак о модели в целом, так и о каком-либо ее участке в отдельности, включаятакие расчетные характеристики как площадь поверхности и объем.75Проведенное в исследовании компьютерное сканирование дает возможностьсформировать электронную базу данных о конфигурации альвеолярныхгребней, неба и т.д.
Полученные базы данных могут использоваться вдальнейшем при разработке CAD/CAM технологий изготовления съемныхпротезов.Для расчета площади протеза на нижней челюсти нами были измеренынеобходимые параметры (таблица 3.7) и вычислены площади сегментов,имеющих форму параболы.Таблица 3.7 – Параметры нижней челюсти у пациентов с полной вторичнойадентией, необходимые для расчета площади протезаГруппаД (шаровиднаяПараметр, смa1a2b1b2h5,7±0,653,55±0,297,65±0,685,29±0,511,11±0,115,53±0,833,47±0,327,71±0,725,28±0,51,12±0,095,58±0,713,59±0,337,72±0,695,32±0,521,09±0,15,6±0,753,5±0,317,7±0,705,3±0,511,1±0,1фиксация)Е(системаLOCATOR)Ж(балочнаясистемафиксации)СреднееПолученные результаты демонстрируют, что у пациентов с полнойвторичной адентией на нижней челюсти размер а1 колебался от 4,8 до 6,4 см,а2 – от 3,15 до 3,95, b1 – от 6,97 до 8,5 см, b2 – от 4,75 до 5,9 см, h (высотабугра нижней челюсти) –от 0,98 до 1,23 см; площадь первого сегментапараболы составляла в среднем 57,5±0,61 см2, площадь второго сегмента –24,7±0,32 см2, площадь необходимого протеза входила в диапазон значенийот 34,9 до 38,1 и в среднем составляла 36,0±0,42 см2.76Детальный анализ по группам не выявил статистически значимыхразличий площади протезного ложа в зависимости от способа фиксации.Показано, что в группе Д площадь первого сегмента параболы составляла всреднем 58,6±0,61 см2, площадь второго сегмента – 25,1±0,28 см2, площадьнеобходимого протеза входила в диапазон значений от 35,2 до 37,5 и всреднем составляла 35,9±0,37 см2.
В группе Е площадь первого сегментапараболы составляла в среднем 56,8±0,59 см2, площадь второго сегмента –24,5±0,31 см2, площадь необходимого протеза входила в диапазон значенийот 35,2 до 38,9 и в среднем составляла 36,2±0,44 см2. В группе Ж площадьпервого сегмента параболы составляла в среднем 57,4±0,59 см2, площадьвторого сегмента – 25,5±0,34 см2, площадь необходимого протеза входила вдиапазон значений от 34,2 до 36,2 и в среднем составляла 34,8±0,39 см2.Для расчета площади протеза верхней челюсти нами были измеренынеобходимые параметры (таблица 3.8) и вычислены площади сегментов,имеющих форму эллипса. Учитывали, что при изготовлении конструкции сшаровидной фиксацией или с фиксацией системой Locator небная частьпротеза не вырезается.Установлено, что на верхней челюсти размер а1 колебался от 5,6 до 6,9см, b1 – от 12 до 15 см, h (высота бугра верхней челюсти) –от 0,97 до 1,24 см.Таким образом, полученные результаты демонстрируют, что у пациентов вгруппе Д площадь необходимого протеза входила в диапазон значений от140,3 до 151,2 и в среднем составляла 146,1±5,1 см2.
В группе Е площадьнеобходимого протеза входила в диапазон значений от 143,6 до 154,2 и всреднем составляла 150,1±4,5 см2, статистически значимо не отличаясь отплощади в группе Д. В группе Ж площадь первого эллипса составляла всреднем 130,2±2,9 см2, площадь второго эллипса – 36,3±1,8 см2, площадьнеобходимого протеза входила в диапазон значений от 100,8 до 107,2 и всреднем составляла 104±4,2 см2.77Таблица 3.8 – Параметры верхней челюсти у пациентов с полной вторичнойадентией, необходимые для расчета площади протезаГруппаПараметр, смД (шаровиднаяa1a2b1b2h6,2±0,55013,4±1,401,12±0,116,4±0,50013,8±1,501,09±0,086,1±0,473,3±0,2813,6±1,37±0,641,11±0,12выраженностирвотногорефлекса ификсация)Е(системаLOCATOR)Ж(балочнаясистемафиксации)Дляуменьшениястепенисокращения сроков адаптации к протезу нами было решено сократитьплощадь протезного ложа в группах с балочной системой фиксации ификсацией системой Locator на 20%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
