Диссертация (1140843), страница 17
Текст из файла (страница 17)
При протезировании пациентов с адентией наиболееважноезначениеформируетсязапридаетсясчетстепенианатомическойприсасываемости, адгезии имышечнойфиксацииретенции,протезов,котораяфункциональнойстабилизации. Необходимымусловием является максимально точное соответствие рельефа слизистойоболочки протезного ложа и базиса протеза [31].Наличие анатомо-топографических особенностей челюстей пациентов,включенных в наше исследование, послужили основанием для определенияколичества устанавливаемых имплантатов и выбора корректной системыфиксации полного съемного протеза, выбора метода получения оттиска.Большинство авторов считают, что наиболее эффективным являетсяустановка не менее четырех имплантатов [122, 127, 130]. Так, в работе А.Н.101Чуйко и Р.А.
Левандовского изучался процесс откусывания пищи и жеванияв зависимости от количества опорных имплантатов. По данным ученых, вслучаеустановкидвухимплантатовфиксацияобеспечиваетсяпривосприятии моментных нагрузок, особенно при большом расстоянии междуимплантатами и их достаточной жесткости. В процессе откусывания пищи ибольшом расстоянии между имплантатами возможен большой прогиб балкидо контакта со слизистой и ее циклическим травмированием. При Vобразной дуге и большом выступе вперед имплантаты будут нагруженымоментом, который действует как «выворачивающий» и отрывающийдистальную часть условно-съемного протеза от десны.
В процессе жеванияпищи имплантаты будут нагружаться «выворачивающим» моментом прибольшой податливости слизистой оболочки. По данным автора, триимплантата обеспечивают лучшую фиксацию по сравнению с двумя. Притаком варианте в процессе откусывания пищи центральный имплантат,особенно установленный бикортикально, будет воспринимать почти всюнагрузку. В такой ситуации возникнет вопрос о прочности соединения.Уменьшение расстояния между центральным и боковыми имплантатамипозволит перераспределить нагрузку более равномерно, особенно придостаточной изгибной жесткости балки. В процессе жевания пищи, если всетри имплантата расположены в одном ряду, они будут нагружаться«выворачивающим» моментом в зависимости от податливости слизистойоболочкивцентральнымдистальнойибоковымизоне.Приувеличенииимплантатамиврасстояниясагиттальноймеждуплоскостиизгибающий момент, передаваемый дистально вытянутой частью условносъемного протеза, будет восприниматься реакциями в имплантатах: ближние(боковые) будут вдавливаться в кость и десну, а дальний (центральный)соответственно вырываться из них.
В случае установки четырех имплантатовобеспечивается достаточно хорошая фиксация. В процессе откусыванияпищи два центральных имплантата будут воспринимать почти всю нагрузку.Оптимальные расстояния между центральными и боковыми имплантатами102позволят перераспределить нагрузку более равномерно, особенно придостаточной изгибной жесткости балки. В процессе жевания пищи, если всечетыре имплантата расположены в одном ряду, они будут нагружаться«выворачивающим» моментом в зависимости от податливости слизистойоболочки. При увеличении расстояния между рядами имплантатов всагиттальной плоскости изгибающий момент, передаваемый дистальновытянутойчастьюусловно-съемногопротеза,будетвосприниматьсяреакциями в имплантатах: ближние (боковые) будут вдавливаться в кость идесну, а дальние (центральные) соответственно вырываться из них.Получившаяраспространениетрапециевиднаяформарасположенияимплантатов, при условии, что расстояние между крайними имплантатами ирядамиимплантатовмаксимальновозможное,являетсянаиболееоптимальной, позволяющей равномерно распределить жевательную нагрузкумежду имплантатами и слизистой оболочкой десны.
При пяти имплантатахконструктивная схема сочетает в себе все особенности и при трех, и четырехимплантатах. Однако на узком фронтальном участке нижней челюсти междументальнымиотверстиямиприпятиимплантатахкровоснабжениеокружающих тканей может быть нарушено из-за избыточной прочности ижесткостиопорныхэлементов.Поэтому такаясхемарасположенияимплантатов может быть рекомендована только в конкретных клиническихслучаях, например, при очень широкой фронтальной части [127].
Имеютсяработы,посвященныеколичествазубныхматематическомуимплантатов,обоснованиюобъединенныхоптимальногоединойбалочнойконструкцией, с точки зрения биомеханики. По данным В.Р. Шашмуриной,минимизация вывихивающей нагрузки и отрицательного воздействия накостную ткань достигается при установке не менее 3 имплантатов [130]. Помнению Н.К. Хабиева, при протезировании съемными протезами с опорой набалочную систему, с целью равномерного распределения нагрузки ипротивостоянию опрокидывающим силам необходимо устанавливать неменее 4 имплантатов, располагая их в форме трапеции.
Кроме того, автор103рекомендует устанавливать крайние имплантаты под углом 30-40˚ квертикали [122]. В своем исследовании мы также пришли к заключению, чтоминимально достаточной и оптимальной будет установка 4 имплантатов.Величина площади протезного ложа во многом определяет успех икачество протезирования пациентов с полной вторичной адентией, посколькуобусловливаетстепеньфиксациипротеза.Однаковрядеслучаевиспользование протеза, имеющего чрезмерно утолщенный и/или удлиненныйзадний край, оказывает раздражающее действие в области триггерных зон,вследствие недостаточного его прилегания, способно вызывать рвотныйрефлекс или усиливать его, что подтверждается данными других авторов[111].
По данным литературы, улучшение ретенции протеза за счетимплантатов даёт возможность сократить границы базиса и улучшитьусловияфункционированияоргановречеобразования,чтоявляетсяважнейшим показателем качества жизни пациентов [168]. Применениеимплантатов позволило произвести коррекцию границ протеза, укорачиваякрая базиса.
Для уменьшения степени выраженности рвотного рефлекса исокращения сроков адаптации к протезу нами было решено сократитьплощадь протезного ложа в группах с балочной системой фиксации ификсацией системой Locator на 10%. При этом в результате проведенныхкомпьютерных расчетов мы установили, что балочная система фиксацииобеспечивает максимальную стабилизацию протеза, даже при уменьшенииего площади. При этом ношение такого протеза в данной группе пациентовне сопровождалось негативными ощущениями. Работы, посвященныеуменьшению площади протеза с целью коррекции повышенного рвотногорефлекса единичны. Так, в работе И.М. Байрикова и соавторов дляустранения повышенного рвотного рефлекса границы съемного протезаконструировали в пределах альвеолярных отростков, без перекрытиятвердого неба. В толще базиса съемного протеза располагали металлическийкаркас.
Введение в базис съемного протеза литого каркаса позволило104равномерно распределить нагрузку на опорные элементы, получитьвозможность стабилизации по плоскости, повысить фиксацию протеза [11].Изучая силу ретенции при различных способах фиксации полногосъемного протеза, мы установили, что наименьшая сила ретенцииобеспечивается шаровидной фиксацией. Максимальное значение силыретенции было получено при фиксации протезов с помощью балочнойсистемы фиксации. Также установлено, что уменьшение протезного ложа на10% снижает силу ретенции, однако эти различия не являются статистическизначимыми и обеспечивают хорошую степень фиксации.
Кроме того,наблюдая за пациентами в течение года, мы обнаружили равномерноеснижение силы ретенции во всех подгруппах.Проведенное ортопедическое лечение позволило получить стабильныйрезультат в отношении возможности ношения нового полного съемногопротеза с использованием балочной системы с высокой степенью фиксации истабилизации, несмотря на уменьшение границ протезного ложа. Нашеисследование доказалобесспорные преимуществабалочнойсистемыфиксации протезов по сравнению с системой Locator и шаровиднойфиксацией.Стабильная фиксация съемных протезов – важнейшее составляющеекачества жизни пациентов с полной адентией. Исследования подтверждаютуспешное использование имплантатов для фиксации протезов в беззубойатрофической челюсти [198].
T.F. Borges et al. показали, что на сегодняшнийдень, вживление имплантатов значительно улучшает функциональный ипсихологический комфорт пациентов с полными съемными протезами нанижней челюсти [143].Большое количество авторов считают также, что фиксация съемногопротеза на балке обеспечивает наилучшую ретенцию [141, 204]. По мнениюН.К. Хабиева, фиксация съемного протеза на балочную конструкцию сопорой на имплантатах является одним из самых надежных и предсказуемыхвариантов лечения при реабилитации пациентов с тотальным отсутствием105зубов как на нижней, так и на верхней челюстях [122].
По данным С.Н.Парахамович и соавторов, балочная система имеет хорошие ретенционныесвойства, которые сохраняются в течение всего срока службы протеза. Спомощью балок перераспределяется и оптимизируется передача жевательнойнагрузки [93]. В.А. Шаранда, и А.В. Хомич также признают очень хорошуюстепень ретенции протеза с балочной фиксацией. По мнению авторов, даннаяконструкция обладает преимуществами по сравнению с одиночнымиаттачментами в долгосрочном применении, поскольку она является болеенадежной, менее склонной к перегрузке имплантатов и предотвращающейатрофию слизистой под базисом из-за давления протеза, что обеспеченоблагоприятным распределением нагрузок под балкой протеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
