Диссертация (1140833), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Сканирование производится в плоскостях XY 4×427.мм с размером кадра 0,5×0,5 мм, частотой 9 кадров в секунду [2]. С помощьюданной системы возможно получить изображение до 300 мкм в глубину, чтопозволяет изучить структуры эпидермиса, дермо-эпидермального сочленения,сосочковой дермы [126]. Изображение, получаемое с использованием даннойметодики, представляет собой двухмерную картину бело-серо-черных оттенков.Отражение света возникает в результате различия в коэффициенте преломлениядля каждой отдельной структуры внутри ткани.
Структуры, содержащие меланини кератин (меланоциты, кератиноциты), сильнее всего отражают свет, поэтому наизображении выглядят ярко-белыми [14]. Структуры же, не имеющие в своемсоставе данных субстратов, - ядра, плазма, артефакты - воспроизводятся в видетемных и черных изображений [126].В настоящее время данная методика находит все более широкоеприменение в алгоритмах диагностического поиска в крупнейших медицинскихцентрах стран Европы и США, но наиболее актуальным является применение вдерматоонкологии, где ранняя постановка диагноза значительным образомотражается на прогнозе заболевания, выборе метода лечения, косметическихрезультатах и качестве жизни пациентов после проведенного лечения [166].Множество научных работ посвящено диагностике меланомы, лентигомеланомы, беспигментной меланомы, их дифференциальной диагностике сдоброкачественными меланоцитарными новообразованиями кожи и определениюсубклинических краев опухоли для выбора адекватных границ резекции спомощью КЛСМ [16, 48, 51, 78, 85, 112, 114, 117, 125, 141].Актуальноиспользованиеданнойметодикиивдиагностикезлокачественных эпителиальных опухолей кожи, таких как базально-клеточныйрак, плоскоклеточный рак кожи.
К настоящему времени накоплен внушительныйобъемисследований,посвященныхиспользованиюданнойметодикивдиагностике БКР [35, 44, 73, 90, 161, 188]. Так, проведенный в 2015 году метаанализ 6 крупных работ, суммарно изучивших 331 элемент базально-клеточногорака, показал суммарные 97% чувствительность и 93% специфичность даннойметодики в верификации диагноза БКР [95]. Основными диагностическими28.критериями БКР являются наличие базалоидных островков в виде “темныхсилуэтов”, представленных гнездами базалоидных клеток без пигмента иокруженных пучками коллагеновых волокон, или светлых островков опухоли избазалоидных, содержащих меланин клеток, окруженных темными участками,явление расположения клеток параллельно одной оси, наличие дендритическихклеток в окружающем эпидермисе (клетки Лангерганса), наличие округлыхсветлых клеток, воспалительного инфильтрата, увеличенный диаметр просветасосудов, наличие ветвящихся сосудов [138, 166, 187].
Кроме того, рядисследователей разрабатывает критерии соответствия черт КСЛМ различнымгистологическимформаминфильтративной)[34,БКР109,(поверхностной,142].Неоценимымузловой,микроузловой,достоинствомметодаконфокальной микроскопии является возможность контроля над ходом лечебногопроцесса БКР, оценки его в динамике, что подтверждают множественные работы,проводящие мониторинг состояния опухоли после криодеструкции, лазернойабляции,лучевойтерапии,фотодинамическойтерапии,атакжеинтраоперационно в ходе операции по Мохс [37, 71, 86, 110, 138, 171].
Однако, помнению D. J. Kadouch et al., необходимо проведение дополнительныхвысококачественных проспективных исследований для того, чтобы даннаяметодика, наравне с традиционным гистологическим исследованием, сталаметодом выбора в диагностике БКР [95]. Что же касается ПКР, дискутабельнымостается вопрос дифференциальной диагностики с актиническим кератозом, ноосновными чертами, выявляемыми при КЛСМ, являются наличие одиночныхкератиноцитов, визуализирующихся в виде светлых полигональных структур, науровне рогового слоя; атипичные кератиноциты с клеточным и ядернымполиморфизмом в зернистом и шиповатом слоях; общая утрата правильнойэпидермальной архитектоники с отсутствием паттерна “медовых сот”; солнечныйэластоз и расширенные сосуды на уровне сосочковой дермы [143].Исследования же, посвященные разработке системы оценки степениповреждения структур эпидермиса и дермы с использованием КЛСМ взависимости от возраста пациента/стадии дерматогелиоза, в мировой научной29.медицинской литературе немногочисленны.
Так, L.Wheller et al. использоваликомбинацию 5 неинвазивных методик для оценки фотостарения, таких какклиническая оценка по шкале SCINEXA, спектрофотометрия, оценка топографииповерхности кожи, КЛСМ, флуоресцентная микроскопия. Среди обследуемыхлишь 3 пациента демонстрировали клинически выраженные проявленияфотостарения, подавляющее же большинство участников первой группыпринадлежало к возрастной категории менее 29 лет (средний возраст 28.5 лет),второй группы – старше 59 лет (средний возраст 61.5 года).
Кроме того,оценивались морфофункциональные особенности кожи предплечий, в то времякак наибольшую практическую значимость имеет оценка состояния кожи лица,наиболее подверженной воздействию УФО, где в подавляющем большинствеслучаев локализуются элементы актинического кератоза и БКР [201]. Висследовании С. Longo et al., использовавших метод КЛСМ для оценки старениякожи, исследователи не ставили целью изучение особенностей фотостарения; вданном эксперименте принимали участие добровольцы возрастных категорий от35 до 88 лет, причем все обследуемые были женского пола, исследователями непроводилась оценка параметров кожи пациентов с такими проявлениямифотостарения, как актинический кератоз, также критерием исключения являлосьналичие базально-клеточного рака у пациента [111].
В исследовании N. S. KutluHaytoglu et al. большая часть участников была представлена фототипами III-IV всвязи с этническими особенности популяции Турции, кроме того в даннойгеографической зоне климатические условия, а также средний уровень инсоляцииотличается от таковых, имеющих место в средней полосе Российской Федерации[104].При обзоре отечественной литературы исследований, посвященной оценкепатоморфологических изменений, наблюдающихся при различных уровняхдерматогелиоза, полученных с использованием метода лазерной сканирующейконфокальной микроскопии, не обнаружено. Однако очевидна потребность вметодике,позволяющейобъективно,неинвазивно,invivo,вдинамикеохарактеризовать изменения в структуре кожи на клеточном уровне для оценки30.кумулятивного эффекта воздействия УФО на кожу человека, степени тяжестидерматогелиоза, риска развития злокачественных эпителиальных опухолей кожи(БКР, ПКР) и предракового заболевания АК.
Кроме того, разрабатываются иактивно внедряются в клиническую практику новые антивозрастные методики,средства фотозащиты, проблема объективности оценки эффективности которыхтакже остается нерешенной. Таким образом, учитывая преимущественнуюлокализациюочаговдерматогелиоза,предраковыхизлокачественныхэпителиальных опухолей кожи на открытых, косметически значимых участкахкожи, актуальным является вопрос разработки неинвазивной диагностики степенитяжести дерматогелиоза с использованием метода КЛСМ.31.ГЛАВА ВТОРАЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Общая характеристика пациентовВ исследование было включено 122 пациента, среди которых 92 (75,4%)женщины и 30 (24,6%) мужчин.
Подавляющая часть пациентов принадлежала к IIфототипу кожи – 89 (73%) человек, 24 (19,7%) к I фототипу и 7 (7,3%) к IIIфототипу кожи. Исследование было проведено на базе Московского областногоклинического кожно-венерологического диспансера (МОККВД), отделениядерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, клиники пластическойхирургии “Прайм”, клиники кожных и венерических болезней им. В.А.Рахмановав период с 2013 по 2016 годы.Работавыполненанаоснованииклинического,гистологического,цитологического и иммуногистохимического исследований кожи пациентов сразличными стадиями дерматогелиоза, а также с использованием конфокальнойлазерной сканирующей микроскопии.
К исследованию не допускались пациентымладше 18 лет, с наличием тяжелой сопутствующей патологии в стадиидекомпенсации, имеющие инфекционные заболевания (ВИЧ, сифилис, гепатит В,С), женщины в периоде беременности или лактации, с диагнозом туберкулез,страдающиеалкоголизмом,наркоманией,психическимирасстройствами,нежелающие принимать участие в исследовании.Клиническая оценка выраженности дерматогелиоза была проведена сиспользованием адаптированной шкалы SCINEXA. Пациенты были разделены на5 групп в зависимости от возраста и наличия предраковых и злокачественныхэпителиальных опухолей кожи (актинический кератоз, базально-клеточный раккожи): менее 34 лет, 35-49 лет, 50-64 года, более 65 лет, группа пациентов с АК иБКР (более 60 лет).Гистологическое исследование проводилось на биопсийном материале,полученном от 15 больных актиническим кератозом.
Иммуногистохимическоеисследование проводилось на биопсийном материале, полученном от 33 больныхи здоровых добровольцев. Для иммуногистохимического метода32.исследования использовали 17 образцов здоровой кожи, удаленных в ходехирургического вмешательства (абдоминопластика, блефаропластика), атакже биопсийный материал из 8 патологических очагов АК и 8 очагов БКР.40-ка добровольцам проведено исследование кожи с I-IV стадиямидерматогелиоза, а также изучено 30 очагов актинического кератоза у 18пациентов методом КЛСМ.2.2.
Методы исследования2.2.1.Клиническаяоценкавыраженностидерматогелиозасиспользованием адаптированной шкалы SCINEXAКлинические признаки дерматогелиоза оценивались с использованиемадаптированойшкалыфотостарениякожиSCINEXA,содержащей5параметров для оценки степени хронологического старения кожи и 17параметров, характеризующих изменения кожи вследствие кумулятивногоэффекта воздействия УФО (Таблица 1) [194].Таблица1-Клиническиепризнакидерматогелиоза,оцениваемыеадаптированной шкале SCINEXAПризнаки, характеризующие хронологическое старение кожи.№Название признакаЛокализацияЧисло баллов1Неравномерная пигментация2345Тонкие морщины0/1/2/3Провисание кожи0/1/2/3Уменьшение объема жировой ткани0/1/2/3Доброкачественные новообразования0/1/2/3(гемангиомы, себорейный кератоз)Признаки, характеризующие индуцированное УФО старение кожи.Нарушение пигментации (веснушки Плечи,область0/1/2/3после солнечных ожогов)верхнего плечевогопоясаСолнечное лентигоЗадняя поверхность0/1/2/3предплечийДиспигментацияЛицо0/1/2/3Желтоватый цвет кожи0/1/2/3Псевдорубцы0/1/2/3Грубые морщины0/1/2/3Лимонная кожа Миллиана0/1/2/312345670/333по.8 Ромбовидная кожа шеи9 Болезнь Фавра-Рокушо10 Ксероз кожиЛицо,задняяповерхностьпредплечийПериорбитальнаяобластьЩеки, носЩеки, нос11 Комедоны121314151617ТелеангиэктазииПерманентная эритемаАктинический кератозБазально-клеточный рак кожиПлоскоклеточный рак кожиМеланома0/30/30/1/2/30/1/2/30/1/2/30/1/2/30/30/30/30/32.2.2.
Система оценки признаков по адаптированной шкале SCINEXAКлинической оценке подвергался весь кожный покров участниковисследования, клинические признаки дерматогелиоза характеризовались последующей схеме:0 – отсутствие признака1 – слабая выраженность признака (I степень)2 – умеренная выраженность признака (II степень)3 – сильная выраженность признака (III степень)По данной методике оценивались такие признаки, как наличие тонкихморщин, провисания кожи, уменьшение объема жировой ткани, наличиедоброкачественных новообразований, веснушек после солнечных ожогов,солнечного лентиго, желтоватого цвета кожи, псевдорубцов, грубых морщин,эластоза, сухости кожи, телеангиэктазий, перманентной эритемы.Длятакихпризнаков,какналичиенеравномернойпигментации,ромбовидной кожи шеи Ядассона, болезни Фавра-Рокушо, АК, БКР, ПКР,меланомы оценка проводилась следующим образом:0 – отсутствие признака3 – наличие признакаТакимобразом,максимальновозможноеколичествобаллов,характеризующих степень хронологического старения - 15, степень повреждения34.кожи вследствие кумулятивного эффекта УФО - 51, а степень фотостарения кожив целом – 66 баллов.2.2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
