Диссертация (1140818), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Послеоперационные осложненияявляются грозным фактором любого хирургического лечения. Осложнения ставятпод сомнения результат реконструкции и увеличивают общее время лечения.3334По данным ряда авторов количество неудачных послеоперационныхрезультатов костной реконструкции может составлять до 40% [7, 39, 43, 70].Matteo Chiapasco и Marco Zaniboni в 2011 году указали, что несмотря науспех аутотрансплантации костных блоков (от 60 до 93%) имеется высокий рискрезорбции аутогенных костных трансплантатов и длительный период лечения.Оценку результатов лечения проводили согласно критериям успеха имплантации,предложенным в 1986 году Tomas Albrektsson с соавторами, где за 10 летнаблюдений суммарная выживаемость дентальных имплантатов составила 95,7%[88].
Изучая и анализируя неудачи в реконструктивнойхирургиисиспользованием аутогенных костных аутотрансплантатов, авторы выделилиосновные: обнажение костного аутотрансплантата, инфекция, значительнаярезорбция аутотрансплантата, потеря костного аутотрансплантата [113].Другие авторы, в своих исследованиях, подтверждают приведенные вышеперечень осложнений в своих наблюдениях [67, 68, 69, 75, 76, 97, 117, 197]. Крометого, ученые отмечают, что даже при соблюдении таких факторов, кактщательное планирование, пошаговое проведение реконструктивной операции иадекватное ортопедическоелечение, есть вероятность непредсказуемыхосложнений.Авторы O. Bahat и F. V. Fontanesi (2001) отметили, что осложнения во времяи после проведения операций по увеличению объема костной ткани могутотсрочить заживление или привести к полной неудаче этих операций, что сделаетустановку имплантата невозможным или неправильным с функциональной илиэстетической точки зрения [97].В заключении приводим данные проведенного анализа M.
Chiapasco ссоавторами (2006), где были использованы как интраоральные донорские зоны(подбородочная область, ветвь, телонижней челюсти)- 147костныхаутотрансплантатов, как экстраоральные зоны (гребень подвздошной кости) - 700трансплантатов, череп – 44 трансплантата, неуточненные донорские зоны - 10трансплантатов. Аутотрансплантаты чаще были использованы в виде блоков,костная стружка использовались в качестве уплотнителя между костными3435блоками. Было установлено 4445 дентальных имплантатов. Из них, 2299имплантата были установлены одновременно с костными трансплантатами, а 1573имплантатов спустя 4-6 месяцев после костной реконструкции, 643 - не указанпротокол установки дентальных имплантатов.
Были отмечены осложнения.Постоперативная утрата чувствительности в области зоны подбородочнойобласти отмечалось от 10 до 50% случаев, ветви нижней челюсти – от 0% до 5%случаев, гребня подвздошной кости – от 0% до 2% случаев, череп - 0% случаев[107].Кроме того, известно, что такой фактор как курение, влияет на процессзаживление тканей и может влиять на успех костной аугментации и дентальнойимплантации [166].
Другие же авторы, при реконструкции верхней челюсти спомощью костных графтов - вкладышей, остеотомии по Ле-Фор I и имплантации,считают, что курение и пол пациентов не оказывали существеннойразницы вполученных результатах [183].Следует учитывать, что компенсировать неуспешную реконструктивнуюкостную операцию, является довольно сложной задачей. В этом случае воперационной области наблюдаются рубцовыеизменениямягкихтканей иостатки материалов-заменителей [72, 143, 223].1.3.
Методы исследования пациентов с атрофией костной ткани челюстейОчень важно правильно выбрать критерий оценки уровня атрофиичелюстных костей, а так же критерии оценки результатов остеопластики.В настоящее время общепринятыми являются: клинические, лучевые,функциональные и гистологические методы исследования.Лучевые методы исследования. Плотность костной ткани.
Лучевыеметоды исследования занимают важную роль в реабилитации пациентов сатрофией костной ткани челюстей. Современные компьютерные томографыпозволяют более четко определить параметры костной ткани, которые позволяютуспешно выполнить операции костной пластики и дентальной имплантации[11,14,16,44,51,64,140].Выполнениехирургическихоперацийбез3536предварительного исследования параметров костной ткани сопряжено с высокимирисками осложнений [16, 27, 44, 51, 60]. Измерение высоты, ширины и плотностикостной ткани до операции и после костной пластики позволяет врачу грамотноспланировать и выполнить операцию костной пластики, дентальной имплантациис минимальными осложнениями [51, 60, 143].Известно,определитьчтоплотностьсовременныекостнойкомпьютерныетканипослетомографыреконструкции,позволяютчтоимеетсущественное значение при планировании дентальной имплантации. Такимобразом, критерием качества проведенной хирургической операции можетявиться плотность костной ткани, от которой зависит успех дальнейшейимплантации и долговременность использования ортопедических конструкций сопорой на дентальные имплантаты.Как известно, кость имеет способность менять свою структуру отвоздействия ряда факторов.В 1892 году Берлинский профессор Julius Wolffзаявил об изменениях формы и функции кости как следствие определенныхизменений в ее внутренней архитектуры [220].Известно, что плотность кости является результатом механическойдеформации, возникающей при микронапряжении.
Mac Millan (1926) и Parfitt(1962) отметили, что кость имеет наибольшую плотность вокруг зубов. При этомнаибольшая плотность отмечается вокруг альвеолярного гребня, а наименьшая – вобласти верхушек корней [23, 53, 54]. Плотность кости также снижается послепотери зуба.В 1989 году Harold Frost [221] разработал и определил 4 зоны кости постепени адаптации к напряжению, учитывая величины микронапряжения вкости.1 зона - зона полного бездействия.Микронапряжение в кости составляет 0-50 единиц. Эта зона теряетминеральную плотность вследствие ее не функционирования. При этомразвиваетсяатрофия.Моделированиеновойкостизамедляется,а3637ремоделирование стимулируется, вследствие чего происходит потеря объемакости.2 зона - зона адаптации.Микронапряжение в кости составляет 50-1500 единиц.
Является зонойравновесия между моделированием и ремоделироваем. Кость остается встабильном состоянии. Эта зона может считаться гомостатической зонойздоровья. Именно такое микронапряжение желательно иметь вокруг имплантата.3 зона - зона умеренной нагрузки.Микронапряжение в кости составляет 1500-3000 единиц. Происходитстимуляция костного моделирования и ингибирования ремоделирования. Приэтом прочность и плотность кости - уменьшается.Эта потеря плотности может возникать если имплантат подвергаетсяизбыточной нагрузке, следовательно, изменяются окружающие силы напряжения,что приводит к ремоделированию кости и попыткам восстановить ее способностьпереносить нагрузки. Следовательно, когда кость испытывает нагрузку в зонеумеренной нагрузке, следует принять меры, поскольку это может привести кснижению «безопасного предела» прочности кости в процессе восстановления.4 зона-зона патологической перегрузки.Микронапряжение кости составляет более 3000 единиц.
Кость можетрезорбироваться, и становиться волокнистой. Это будет единственной формойкости в этой области, так как ей требуется более длительное время длявосстановления.Потеря кортикальной кости наблюдается вокруг имплантатов при раннейнагрузке как результат воздействия на кость патологической нагрузки.Эти уровни микронапряжения кости приведены для кортикальной кости ипри других параметрах плотности кости могут меняться.
Следовательно, по мереснижения плотности кости возрастают общие показатели микронапряжения приодинаковой нагрузке.Классификация плотности кости. В 1970 году Leonard Linkow и RaphaelChercheve определили 3 категории плотности кости.3738I класс – идеальный тип кости, состоящий из равномерно расположенныхтрабекул с небольшими решетчатыми участками.II класс – кость имеет несколько большие решетчатые участки и менееравномерный рисунок.III класс – между трабекулами находятся большие участки заполненныекостным мозгом.Авторы утверждают, что кость I класса имеет больше преимуществ дляортопедической конструкции с опорой на имплантаты.В 1985 году U.
Lekholm и G. A. Zarb классифицировали качество кости на 4категории:1 категория – гомогенная компактная кость.2 категория – толстый слой кортикальной кости, окружающий плотнуютрабекулярную кость.3 категория – тонкий слой кортикальной кости, окружающий плотнуютрабекулярную кость удовлетворительной прочности.4 категория–тонкийслойкортикальнойкости,окружающийтрабекулярную кость низкой плотности.Следует отметить, что на кость 4 категории приходится 78% всех случаевнесостоятельности дентальных имплантатов.
Кость данной категории наиболеечасто встречается в дистальных отделах верхней челюсти [165].Определение плотности костной ткани. Плотность костной ткани можноопределить тактильно во время хирургических операций. При сверлении кости иустановки имплантатов в кость типа D I возникают те же ощущения, что присверлении дуба или клена. D II по ощущениям сходна при сверлении белой сосныили елью. D III - бальзовым деревом, D IV- c пенопластом.В 1989 году C. E. Misch расширил категорию плотности кости внезависимости от отдела челюстей на основе макроскопического исследованиятрабекулярной и кортикальной костей.D I - в основном плотная кортикальная кость.3839Почти никогда не наблюдается на верхней челюсти. На нижней челюстивстречается во фронтальном отделе у пациентов с частичной адентией снижнечелюстной дугой IV класса по Кеннеди с парафункцией в анамнезе инедавним удалением зубов.D II - кортикальная костная ткань с различной плотностью (от плотной доочень пористой), а внутри - грубой губчатой костной ткани.
Этот тип встречаетсячаще во фронтальном отделе нижней челюсти в 2/3 случаев, у 50% пациентов – вдистальном отделе нижней челюсти, у ¼ части пациентов встречается на верхнейчелюсти.Участки костной ткани, на которых отсутствует 1 или 2 зуба, почти всегдаимеют костную ткань типа D II.D III - тонкая кортикальная костная ткань с тонкой губчатой тканью.Часто встречается на верхней челюсти. Во фронтальном участке верхнейчелюсти встречается в 65% случаев, в дистальных отделах верхней челюсти - вполовине случаев. У 50% пациентов отмечается кость типа D III в дистальномотделе нижней челюсти. В 25% случаев встречается при адентии фронтальногоотдела верхней челюсти.D IV- практически полностью отсутствует кортикальная костная ткань.Почти весь объем кости занимает тонкая губчатая ткань.Чаще всего встречается в дистальных отделах верхней челюсти, особенно вобласти моляров и после аугментации верхнечелюстного синуса трансплантатом.Во фронтальном отделе верхней челюсти плотность кости D IV встречается реже10% случаев, большей частью - после установки свободного аутотрансплантата изгребня подвздошной кости.D V- очень мягкая кость с незавершенной минерализацией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
