Диссертация (1140818), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Физиологические состояния (возрастная потеря зубов, пневматизацияверхнечелюстного синуса) [141].Атрофия челюстей приводит к нарушению внутричелюстных взаимосвязейи выраженным эстетическим нарушениям. Наиболее показательно и подробноописаны стадии развития атрофии костной ткани челюстей учеными J. I. Cawoodи R. A. Howell в 1988 году. Согласно патофизиологической классификациирезорбции обеих челюстей, авторами было отмечено, что при атрофииальвеолярной кости имеются значительные изменения формы не только костной1617ткани, но и мягкихКоролевскомтканейКолледже,лица. Как известно, авторами в Эдинбургскомбылоисследовано300черепов,составляющихколлекцию Greig.
Были произведены измерения морфометрических параметровформы беззубых челюстей.Впоследствии, данные краниометрии быликлассифицированы [106].Атрофия челюстных костей, согласно данной классификации:Класс I – альвеолярный отросток / часть челюстей без признаков атрофии,так называемый «альвеолярная часть/отросток имеющий зубы».Класс II – альвеолярный отросток / часть челюстей непосредственно послеудаления зуба.Класс III – альвеолярный отросток /или часть челюстей с хорошозакругленной формой гребня, достаточной как по высоте, так по ширине.Класс IV – альвеолярный отросток / частьчелюстей имеющий форму«лезвие ножа», достаточный по высоте, но недостаточный по ширине.Класс V – альвеолярный гребень плоской формы, недостаточный ни повысоте, ни по ширине.Класс VI – полная атрофия гребня с видимымиизменениями втелечелюсти.
В этом классе атрофии происходят важные изменения со сторонымягких тканей лица.Авторами было отмечено, что, несмотря на относительную стабильностьформы тела челюстей, происходит существенное изменение формы отростка/части челюстей, как по горизонтали, так и по вертикали. В целом, изменениеформы альвеолярного отростка / части челюстей происходит по предсказуемоймодели.В 2010 году С. E. Misch, обобщая свой опыт лечения пациентов сотсутствием зубов, подчеркивает, что для достижения идеальных результатов приимплантологическом лечении твердые и мягкие ткани должны представлятьидеальный объем и качество. Чем меньше осталось объема костной ткани, тембольше вероятность в проведении костно-пластических операций [177].1718Факторы, влияющие на успешность остеопластики.
Клиническидоказано, что резорбция кости в области беззубого участка челюсти связана сотсутствием внутренней нагрузки. Она продолжается до тех пор, пока недостигнет тела челюсти [106,107].Методики лечения недостающего объема костной ткани в областипланируемойдентальнойимплантацииоснованынаобъемедефектаиморфологии кости.Как известно, выживаемость клеточных элементов блока связана с егоостеогенным потенциалом и зависит от:1. Качества хирургического вмешательства (минимальная механическая ихимическая травма, минимальное время нахождения блока вне ложа и т.д.) [61,82, 138, 144, 153, 155, 188, 191].2.
Хорошейреваскуляризации,котораязависитотместоположенияпринимающего ложа и его подготовки, а также от вида костного блока [34, 39, 43,87, 91, 143,177].3. Иммобилизации костного аутотрансплантата [146, 150, 177].Необходимо отметить, что процесс заживление мягких тканей влияет накостную регенерацию. Процесс заживления проходит 4 стадии:1. Коагуляция (немедленно, в течение 1 часа).2. Воспаление (от 1 часа до 4-х дней).3. Пролиферация (3-21 день).4. Ремоделирование (21 день и более).Коагуляция характеризуется повреждением эндотелия и активациейтромбоцитов, приводящей к образованию фибринового сгустка [103, 160, 168].Тромбоциты являются наилучшим источником факторов роста в теле человека.Это такие факторы, как PDGF и TGF-β, содержащиеся в α-гранулах тромбоцитови выходящие в случаях травмы [168].Ряд авторов T.
A. Collins, G. K. Brown и соавторы (1995) указывают наосновные факторы, определяющие успех костной реконструкции:18191. Предоперационное ортопедическое планирование (имитация результата)для определения типа окончательной ортопедической конструкции.2. Анатомическое замещение. Трансплантаты должны как можно ближенапоминать по форме альвеолярный гребень.3. Плотноеприлеганиетрансплантатакпринимающемуложубез«мертвых» пространств.4. Жесткая фиксация трансплантата к нативной кости.5. Ушивание лоскута без натяжения.6. Провизорныеилиокончательныесъемныепротезынедолжныконтактировать с участком трансплантации [116].По мере увеличения операций и накопления соответствующего опыта пореконструкции челюстей для последующей дентальной имплантации, выявилисьдругие важные факторы, определяющие успех планируемой операции.По мнению C.
E. Misch (1989) для успеха костной реконструкциинеобходимо учитывать следующие факторы:1. Отсутствие инфекции.2. Герметизация мягких тканей.3. Размер и топография дефекта.4. Наличие костного аутотрансплантата.5. Обеспечение пространства для формирования новой кости.6. Время заживления.7. Иммобилизация трансплантата.8. Кровоснабжение.9. Факторы роста.10. Феномен регионального ускорения (RAP).11. Коллаген.12. Фосфат кальция [178].E.
E.Keller и соавторы (1998) определили факторы, способствующиеулучшению интеграции аутотрансплантата со стороны принимающего ложа:19201. Правильное проведение разреза и адекватная форма лоскута (длясохранения целостности надкостницы).2. Ограниченноеиспользованиекоагуляции(длясохранениямикроциркуляции).3. Щадящееотслаиваниенадкостницы(осуществляющееосновноекровоснабжение нижней челюсти).4. Исключить перенагревания аутотрансплантата, использование водногоохлаждения.5. Соблюдение правил септики и антисептики.6.
Жесткая фиксация аутотрансплантатов к нативной костной ткани.7. П-образный вертикальный шов без натяжения лоскута.8. Тщательный гемостаз.9. Отсутствие «мертвых» пространств [157].C. E. Misch (1989) впервые указывал на такие важные факторы, как размери топография дефекта и наличие оптимального костного аутотрансплантата. Этифакторы имеют очень важное значение для планируемой операции. Передхирургами ставится сложная задача - выбор оптимальной донорской зоны длязабора достаточного объема костного аутотрансплантата.
Коррекция костныхдефектов позволяет не только установить имплантаты (с точки зрения ихположения и размеров), но и позволяет выполнить коррекцию дефицита мягкихтканей и улучшить эстетику в целом [178]. Известно, что при недостаточномобъеме опорных тканей не будет прикрепленной кератинизированной десны.Эффективное устранение костных дефектов особенно важно во фронтальныхотделах челюстей, где недостаток костной ткани, и как следствие, имплантация внеоптимальном положении, приводят к неудовлетворительному эстетическомурезультату [20, 45, 95, 99, 115, 143, 151, 161, 162].Согласно исследованиямR.
H. Emerson (2000) на первом этапеаутотрансплантат объединяется с принимающим ложе. Эта реакция сравнима сформированием костной мозоли в области перелома. Подвижность трансплантатавызывает нарушение реваскуляризации, клеточную гипоксию и формирование2021хрящевой ткани. В тяжелых случаях могут наблюдаться нарушение клеточногодыхания и некроз, что, в свою очередь, может привести к отторжениютрансплантата.Сохранениенадкостницыспособствуетобъединениютрансплантата с принимающим ложем по сродству прямого остеогенеза.Второй этап представляет собой следствие реваскуляризации. Еслихирургическое лечение было малотравматичным и процесс реваскуляризациипрошел своевременно, то живые клетки сохраняются в трансплантате в большомколичестве и быстро активируются.
Следует учитывать, что длительноеотсутствие зубов и атрофия костной ткани приводят к инволюции сосудов мягкихтканей [126].Как известно, эффективность функционирования микроциркуляции втканях десны частичного дефекта зубного ряда снижается при отсутствии 1 зубана 12%, а при отсутствии 2-3 зубов на 21%. Это связано с падениеминтенсивности кровотока на 7 и 37% соответственно (E. М. Келенджеридзе. 2006г.) [29].
Необходимо учитывать особенность кровотока у пациентов с атрофиейкостной ткани челюстей. По данным М. А. Амхадовой (2005) известно, что присущественной атрофии костной ткани челюстей отмечается значительноеснижение уровня кровотока, что негативно отражается не только на процессахзаживления мягких тканей, но и на проведении репаративного остеогенезатрансплантированной костной ткани [1].Костныеклеткииматрикспринимающеголожаобладаютостеоиндуктивными свойствами в отношении клеток, приходящих с кровотокомпо вновь образованным сосудам, и способствуют их дифференцировке поостеогенному пути. Тем не менее, вне зависимости от качества хирургическоговмешательства и скорости реваскуляризации, большая часть клеток, таких, какостеоциты трансплантата, погибают после трансплантации.
Количество живыхклеточных и сосудистых элементов влияет на интенсивность и скорость реакцийвоспаления и остеокластов. Параллельно с процессами остеогенеза происходитважная реакция остеокластов, которая зависит от скорости реваскуляризации, иприводит:21221.Кобразованиютоннелейвнутритрансплантата иэлиминациинекротизированных тканей.2. Позволяет произойти вторичной колонизации вновь образованныхповерхностей.3. Помогает ремоделированию микроархитектоники вновь образованнойкости в соответствии с местными механическими нагрузками [66, 143].А.
С. Григорян и В. И. Лизунков (2000) в своих исследованиях указывают,что уровень трофики и весь цикл обменных процессов в аутотрансплантатаххарактеризуется известнымнесовершенством, что и определяет медленныетемпы замещения и перестройки в пересаженной аутокости. Несмотря на то,что ремоделирование костного блока занимает 2-3 года, все костные блокидолжны нагружаться через несколько месяцев с целью постановки имплантата иуменьшения объема резорбции [17].Классификации атрофии челюстей. В настоящее время существуютмножество классификаций атрофии или дефектов альвеолярной части (отростка)челюстей.Основные из них:1.
Atwood D. A. & Coy W. A. (1971).2. Seibert J. S. (1983).3. Allen E. P. et al. (1985).4. Lekholm & Zarb (1985).5. Fallschűssel G. K. (1986).6. Misch C. M. (1989).7. Jensen B. L. & Solow B. (1989).8. Cawood J. I. & Howell R. A. (1991).9.
Misch C. E. & Dietsh F. (1993).10.Eufinger H. et al. (1997).11.Studer S. et al. (1997).12.Wang H. L. & Al-Shammari K. F. (2002).222313.Tinti C. & Parma-Benfenati S. (2003).14.Chiapasco M. et al. (2008).В своей классификации D. A. Atwood и W. A. Coy, (1971) предложилиучитывать степень резорбции нижней челюсти после потери зубов [94].Согласно данным ученого J. S.
Seibert (1983) классификация имеет 3 класса,где указан недостаточный объем толщины и высоты альвеолярного гребня [199].Классификация, которая учитывает морфологию челюстей для установкиимплантатов Бранемарка, предложена U. Lekholm и G. Zarb в 1985 году. Впредставленной классификации указаны 5 стадий резорбции челюсти, отминимальной до чрезвычайной. На всех стадиях они использовали одинаковыетипы имплантатов, хирургическую тактику и тип имплантата [165].В 1986 году классификация, предложенная D. A. Atwood и W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
