Диссертация (1140818), страница 28
Текст из файла (страница 28)
Показателиширины, высоты и плотности альвеолярного отростка верхней челюстипредставлены в таблице 30.Таблица 30 - Показатели высоты, ширины и плотности костной тканиальвеолярного отростка верхней челюсти на этапах наблюдения по даннымМСКТ/КЛКТ (мм)Альвеолярный отросток верхней челюсти в областиОбластьоперацииЭтап операцииотсутствующего 1.2 зубаДо операцииПосле операцииСпустя 4 мес.Высота, мм17,1218,4718,11Ширина, мм2,426,726,39Плотность, HU239,912811081Для исследования состояния микроциркуляции в слизистой оболочкеальвеолярной костной ткани в области отсутствующих зубов и на симметричнойстороне был использован метод лазерной допплеровской флоуметрии.
Динамикапараметров микроциркуляции представлена в таблице 31.202Таблица 31 - Динамика параметров микроциркуляции в слизистой оболочкеальвеолярной костной ткани на этапах наблюдения (М±m)СрокинаблюденийДо операцииСпустя 7 дней послеоперацииСпустя 1 мес. послеоперацииСпустя 4 мес. послеоперацииСпустя 5 мес. послеоперацииСпустя 12 мес.
послеоперацииСпустя 24 мес. послеоперацииКонтроль (симметричнаясторона)Примечание: М -Параметры микроциркуляцииM, усл.ед.Kv, %, усл. ед.13,2110,341,1715,1013,772,2013,9212,901,3914,4512,141,2013,9713,951,7015,6014,201,8215,9514,582,1016,1414,782,20показатель микроциркуляции; Kv -коэффициент вариации; σ -характеристика потока эритроцитов.Плотность костной ткани по данным эхоостеометрии составила: в областиатрофии верхней челюсти зуба 1.2 - 1242 м/c. Соседняя, симметричная область,в области зуба 2.2 - 1448 м/c. Нижняя челюсть в области зуба 4.2 - 1555 м/c, вобласти 3.2 зуба - 1348 м/c. Спустя 1 месяц, после операции плотность костнойткани в области 1.2 зуба - 1558 м/c, в области 2.2 зуба - 1447 м/c, в области 4.2зуба - 1661 м/c, в области 3.2 зуба - 1557 м/c.
Спустя 4 месяца, после костнойпластики: в области 1.2 зуба - 1995 м/c, в области 2.2 зуба - 1887 м/c, в области4.2 зуба - 2005 м/c, в области 3.2 зуба - 1993 м/c. Спустя 24 месяцев, послекостной пластики, на этапе планового контроля произведено измерение: в области1.2 зуба - 1558 м/c, в области 2.2 зуба - 1603 м/c, в области 4.2 зуба - 1781 м/c, вобласти 3.2 зуба -1909 м/c.203Таблица 32 - Динамика параметров плотности альвеолярной костной тканипо данным эхоостеометрии на этапах наблюдения (м/с)Сроки наблюденийДо операцииПосле операцииСпустя 1 мес.операцииСпустя 4 мес.Область наблюденийВ областиВ области зуба 2.2отсутствующего зуба(контрольная сторона)1.21242144816541549послеСпустя 24 мес.155814471995188715581603Принято решение о проведении реконструктивной операции в областиотсутствующего 1.2 зубатуннельным методомс цельювосполненияутраченного объема костной ткани и дальнейшей дентальной имплантации.Оперативное лечение проводилось в амбулаторных условиях с проведениемвнутривенной седацией.
Выполнена костная реконструкция туннельным методомс одним вертикальным разрезом. Монокортикальный аутотрансплантат (размерыкостного блока 18,0x23,0x0,8мм) получен из области косой линии нижнейчелюсти справа с помощью циркулярных алмазных дисковых микропил сзащитным чехлом «MicrowSaw». Полость донорской области заполнена костнымматериалом «Bio-Oss». Костная пластина была адаптирована к реципиентомуложу и зафиксирована с вестибулярной стороны с помощью трех микровинтов(1,2x8,0мм)«Stoma».Впространствомеждукостнойпластинойаутотрансплантата и костной ткани уложена аутогенная костная крошка.Донорская рана была ушита послойно узловыми швами «PGA» 5,0 и«Polypropylene» С- 6,0. Реципиентная зона была ушита Polypropylene» С- 6,0узловыми швами.204Временная ортопедическая конструкция была зафиксирована с опорой назуб 1.3 спустя 2 недели, после костной пластики.Рисунок 271 - Фото.
Этап операции.Рисунок 272 - Фото. Этап операции.Выполнен один вертикальный разрезПодготовка к фиксации костных пластинаутотрансплантата к нативной костиРисунок 273 - Фото. Этап операции.Фиксация костных пластинаутотрансплантата микровинтами «Stoma»диаметром 1,0 ммРисунок 274 - Фото. Костная пластинааутотрансплантата зафиксирована тремымикровинтамиРисунок 275 - Фото. Вид ушитой раны.Рисунок 276 - Фото. Фиксация временнойНаложены узловые швыортопедической конструкции спустя 2 недели,после костной пластики205Рисунок 277 - ОПТГ.
Состояние послеРисунок 278 - Фото. Клиническая картина накостной пластики10 сутки после операцииРисунок 279 - Фото. Клиническая картинаРисунок 280 - Фото. Этап операцииспустя 4 месяца после костной пластикидентальной имплантации. Выполнентрадиционный трапециевидный разрез.Выкручивание микровинтов «Stoma»Рисунок 281 - Фото. Этап операции поРисунок 282 - Фото.
Выкроен слизисто-увеличению объема мягких тканей на этапенадкостничный лоскут с небной поверхностидентальной имплантации.верхней челюсти.206Рисунок 283 - Фото. Измерение первичнойРисунок 284 - Фото. Показатели первичнойстабильности имплантата. Установлен «Smartстабильности имплантатаPeg»Рисунок 285 - Фото. Клиническая картинаРисунок 286 - Фото. Второй этап дентальнойперед проведением 2-го этапа дентальнойимплантации. Установлен формировательимплантациидесныРисунок 287 - Фото. Внешний вид пациента сРисунок 288 - Фото.
Внешний вид пациента свременной ортопедической кострукциейвременной ортопедической конструкцией207После выполнения костной пластики параметры прироста по высоте иширине представлены в таб.11. По результатам МСКТ отмечается увеличениепараметров костной ткани по высоте, ширине и плотности костной ткани.Дентальная имплантация в области 1.2 была выполнена спустя 4 месяцев,после операции. На этапе дентальной имплантации выполнена операция поувеличению объема мягких тканей для воссоздания вестибулярного контура.Удалены микровинты и установлен дентальный имплантат фирмы «Biomet3i»(Full OSSEOTITE® Tapered Certain®Implant; США) в область отсутствующего зуба1.2 диаметром4,0 мм и высотой 11,5 мм. Произведено измерение первичнойстабильности имплантатов аппаратом «Osstell ISQ».
Показатель стабильностиимплантата в области отсутствующего зуба 1.2 составило 64, 63, 64, 64 условныхединиц. Спустя 3 месяца, после костной пластики, выполнен второй этапдентальной имплантации. Произведено измерение вторичной стабильностиимплантатов. Показатель стабильности имплантата составил63, 63, 64, 63условных единиц, что выше референтных значений.
На этапе фиксациипостоянной ортопедической конструкции стабильность имплантата составляла 68,68, 67, 68 условных единиц.208ОБСУЖДЕНИЯАктуальность проблемы восстановления костной ткани челюстей невызывает сомнений, так как увеличивается количество пациентов с выраженнойатрофией альвеолярной кости в области удаленных зубов.
Это диктуетнеобходимость проведения остеопластики перед дентальной имплантацией [1, 2,3, 20, 34, 48, 55, 59, 65, 68, 69, 87, 144].Это имеет существенноезначение дляфункциональной и эстетической точек зрения.реабилитации пациентов сРядом авторов доказано, чтоприменение костных аутотрансплантатов является оптимальным методом дляреконструктивных операций перед дентальной имплантацией, так как при этомнаблюдаютсястабильныедолгосрочныерезультаты.Толькокостныеаутотрансплантаты имеют остеогенный клеточный потенциал.
Несмотря наприменениесовременныхсинтетическихкостныхматериалов,костнаяаутопластика продолжает считаться единственным «золотым» стандартомреконструкции [1, 15, 20, 25, 34, 45, 48, 51, 55, 56, 65, 87, 109, 138, 144, 169, 199].Проведение костной пластики нередко сопровождается осложнениями. Поданным ряда авторов эти осложнения непредсказуемы и могут варьироваться от23% до 40% [7, 39, 43, 70].
Наиболее часто встречаются такие, как: расхождениешвов, инфицирование операционной раны, обнажение каркасной мембраны,инфицированиеиутратааутотрансплантата,переломмини/микровинта,нейросенсорные нарушения, недостаточная костная регенерация трансплантата,значительная резорбция костного аутотрансплантата и т.д. [6, 7, 9, 43, 59, 69, 70,87, 146].Вероятно,однойизпричиносложненийявляетсязначительнаяхирургическая травма костной и мягких тканей, которая затрудняет процессзаживления.Совершенствуются и развиваются методы костной реконструкции, каждыйиз которых имеет свои преимущества и недостатки. Известно, что критериемуспеха любого метода является положительный отдаленный результат.
Приоритет209следует отдавать легко выполнимым и менее травматичным методам, прииспользовании которых меньший риск осложнений и которые позволяютдостигать поставленной цели в кратчайшие сроки.Известно, что беззубая альвеолярная кость, не испытывающая жевательнуюнагрузку является функционально неактивной костью. По данным Е. М.Келенджеридзе (2006) подобный эффект имеется в слизистой оболочкеальвеолярнойкостив зоне атрофии. Эффективность функционированиямикроциркуляции в тканях десны частичного дефекта зубного ряда снижаетсяпри отсутствии 1 зуба на 12%, при отсутствии 2-3 зубов на 21%. Это связано соснижением интенсивности кровотока на 7 и 37% соответственно в связи синволюцией функционально-неактивных сосудов микроциркуляторного русла[29].Перед выполнением хирургических манипуляций пациентам с атрофиейкостнойтканинеобходимоучитыватьособенностикровотокаслизисто-надкостничного лоскута и костной ткани в зоне атрофии, а именно, егосниженные параметры.Известно, что остеогенный потенциал надкостницы и костного мозга играетважную роль для проведения успешной костной пластики.
Тесный контактнадкостницы и костного трансплантата необходим для успешной регенерации[145].Широкийоперационныйдоступ,незначительныйпотенциалфункционально неактивной костной ткани и сосудов мягких тканей создаютмаксимальный риск для развития послеоперационных осложнений.Малоинвазивные хирургические методы являются одними из самыхразвивающихся в последнее десятилетие. Эти методы заняли лидирующее место всовременной медицине и продемонстрировали положительную динамику ухирургов различных профилей (общая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия,травматология, микрохирургия глаза, нейрохирургия и др.). В настоящее времямалоинвазивные методы становятся базовыми в отделениях хирургии привыполнении плановых хирургических манипуляций.210Принципмалоинвазивностиреконструктивнойстоматологии.хирургиипозволяетчелюстно-лицевойприменитьихобластихирургическойиидляВследствие минимизации оперативного доступа возможномаксимально сохранить целостность надкостницы, а применение тонкихалмазных пил «MicroSaw» способствует минимальной травме костной ткани.Минимальная хирургическая травма способствует в значительной степенисохранению уровнякровотока в мягких и костных тканях, что способствуетулучшению процесса восстановления кровоснабжения, а это, в свою очередь,способствует созданию условий для проведения костной аутотрансплантации.Оптимальный выбор оперативного доступа позволяет значительно снизитьчастоту осложнений и повысить эффективность выполняемой операции.Нами усовершенствован и научно-обоснован туннельный метод костнойаутопластики с использованием алмазных микропил «MicroSaw», что защищенопатентом на изобретение РФ [72].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
