Диссертация (1140818), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Метод менее травматичен как для мягкихтканей, так и для костной ткани.Представляло интерес изучить эффективность применения данного методау пациентов с атрофией альвеолярной кости фронтального и бокового отделовчелюстей.Критериямиклинических,лучевых,эффективностилабораторныхнамиииспользованыморфологическихрезультатыисследований.Результаты исследования свидельствуют о преимуществах туннельного методакостной пластики перед традиционным методом.Приэтомметодепациентыотмечалиболеекомфортныйпослеоперационный период, менее интенсивную послеоперационную боль.Наблюдали невыраженный коллатеральный отек, ранние сроки заживления раны,формирование качественного трансплантата в более короткие сроки.
Отмечалиединичные послеоперационные осложнения, максимальный прирост костнойткани, более высокую оптическую плотность трансплантата, высокие параметрыстабильности дентальных имплантатов.Выполнено 46 реконструктивных операций у 43 пациентов с частичнойвторичной адентией и атрофией альвеолярной кости челюстей. Всем пациентам211была показана реконструктивная костнопластическая операция челюстей с цельювосполненияутраченногокостногообъемадляпроведениядентальнойимплантации. Наибольшее количество пациентов составили женщины - 30(69,7%), мужчин было 13 (30,3%). Методом случайной выборки пациенты былираспределены на 2 группы исследования. У пациентов 1 группы (исследования)реконструктивную операцию проводили туннельным методом (один или двавертикальных разреза).
У пациентов 2 группы (сравнения) операцию проводилитрадиционным методом (проведение разреза по середине альвеолярного гребня сшироким отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута). Для сниженияоперационной травмы кости нами использованы циркулярные алмазные дисковыепилы «MicroSaw». Операции выполнены под внутривенной седацией и местнымобезболиванием.По данным клинических методов исследования минимизация оперативногодоступапозволиласнизитьдлительностьпослеоперационнойболиивыраженность коллатерального отека на 3,0±0,5 суток, сократить срокиэпителизации раны на 3,0±0,5 суток.
Приведенные данные убедительнопоказывают, что туннельный метод костной пластики способствует болеегладкому послеоперационному течению. Это благоприятно сказывалось насубъективномсамочувствиипациентов.Показателиинтенсивностиидлительности болевого синдрома соответствовали показателям выраженности идлительности коллатерального отека.Пациенты не жаловались на дискомфорт в полости рта, не отмечалиналичие инородных тел в виде шовного материала по середине альвеолярногогребня, по сравнению с пациентами, прооперированные традиционным методом иимеющие линию швов на альвеолярном гребне.В ранний послеоперационный период у некоторых пациентов на 8±1,5сутки наблюдали расхождение швов по линии швов по середине альвеолярногогребня. Доля указанных послеоперационных осложнений в изучаемых группахбыла различной. При выполнении традиционной костной пластики частичноерасхождение швов отмечалось в 3 случаях, при выполнении туннельной техники212– лишь в 1 случае.Вероятной причиной данного осложнения при выполнениитрадиционной костной пластики могло быть нарушение микроциркуляции,преобладание застойных процессов в мягких тканях слизисто-надкостничноголоскута, а также это могло произойти из-за натяжения краев раны вследствиедвижения мышц при жевании и разговоре.
При выполнении туннельной техникиотмечалось расхождение швов вследствие допущенной технической ошибки недостаточностипроведениядлинывертикальногоразрезаиплощадиотслаивания надкостницы при формировании поднадкостничного туннеля.Недостаточная площадь сформированного поднадкостничного туннеля повлеклазасобойизбыточноерастяжениеслизисто-надкостничноголоскутанадвоссозданным костным объемом, что привело к расхождению двух швов.
Раназаживала вторичным натяжением. В последующем, послеоперационный периодпротекал без особенностей.При применении туннельного метода наблюдали меньшее количествонейросенсорных изменений на коже нижней губы и угла рта. По данным M.Chiapasco [113], постоперативная утрата чувствительности подбородочнойобласти наблюдалась от 10,0% до 50,0% случаев, когда были использованыинтраоральные донорские зоны (ветвь, тело нижней челюсти) [111].
В нашемисследовании при выполнении традиционной техники отмечалось снижениечувствительности у 6 пациентов, а при выполнении туннельной техники мынаблюдали временную утрату чувствительности только в 2 клинических случаях.Вероятно, снижение частоты нейросенсорных нарушений мягких тканей угла ртаи нижней губы связаны давлением ретрактора на мягкие ткани лоскута. Этиинструменты, отводящие нижнюю губу и слизисто-надкостничный лоскут вовремя операции костной пластики, необходимы для лучшей визуализации.Вероятно, давление этими инструментами является причиной нейросенсорныхнарушений. Мы не исключаем вероятность уменьшения операционной травмыпациентами двух групп за счет минимизации операционной раны прииспользовании микропил «MicroSaw».
Полное восстановление чувствительностиговорит о благоприятном течении данных нарушений.213Поздние послеоперационные осложнения наблюдали после фиксациивременных ортопедических конструкций спустя 2 месяца после костной пластикитрадиционнымметодом.Былозафиксировано3случаятравмированияпослеоперационной области базисом временной ортопедической конструкции. Вто же время у пациентов 1 группы (туннельный метод) не было отмечено ниодного аналогичного случая.Есть основания полагать, что причиной данного осложнения могла статьишемия и частичный некроз слизистой оболочки вследствие давления протезноголожавременнойортопедическойконструкции.Временныенесъемныеортопедические конструкции с опорой на зубы изготавливались пациентам длявосстановления эстетики фронтального отдела в послеоперационном периоде.При расхождении краев раны выраженных признаков воспалительного процесса,в том числе экссудативных явлений, не наблюдалось.
Вместе с тем, отмечалосьчастичное обнажение аутотрансплантата.Данныеосложнениясвидетельствуетонеблагоприятныхусловиях,создаваемые давлением несъемными ортопедическими конструкциями, так ивредными привычками (курение), в месте наибольшей послеоперационнойтравмы при выполнении традиционной костной пластики. У данных пациентов,давление на раневую поверхностьв области вершины альвеолярного гребняортопедическими конструкциями и травмирующее влияние при курении(отрицательноедавлениепризатягивании,дополнительноенапряжение,создаваемое от активности m.orbicularis oris при курении, токсическое влияниесмол) негативно влияет на кровоснабжение слизистой оболочки альвеолярногогребня, что вероятно приводит к застойной ишемии тканей, местной гипоксии, а вдальнейшем, и к некрозу мягких и костной ткани.В группе пациентов, которым проводилась туннельная костная пластика,так же носили временные ортопедические конструкции в послеоперационномпериоде.
Среди этих пациентов были и курящие, но нами не было зафиксированони одного случая расхождения краев раны.214В позднем послеоперационном периоде наблюдали обнажение головкимикровинтов. Как известно, в течение 4-6 месяцев идет процесс ремоделированиякостной ткани. Костный трансплантат меняет свои первоначальные размеры,происходитуменьшениеегообъема.Фиксирующиймикровинтплотнофиксирован к костной ткани и неподвижен на протяжении всего периодаформирования трансплантата. Процесс ремоделирования проходит с изменением(уменьшением) объема восстановленной костной ткани. Данный процесс идетпараллельно с изменением параметров (сокращением) площади слизистонадкостничноголоскута.Такимобразом,головкамикровинта,которыйизначально был плотно фиксирован к костной пластине аутотрансплантата,нативной кости и прикрыт слизисто-надкостничным лоскутом, с течениемвремениначинаетперфорироватьслизистуюоболочкунадобластьюреконструкции и визуализируется над поверхностью слизисто-надкостничноголоскута вследствие ремоделирования костной ткани.По нашим данным обнажение головки микровинта, как правило,происходило по линии проведения разреза.
По нашему мнению, данный видосложнений не является истинным осложнением, но хорошо демонстрируетособенности послеоперационного течения у пациентов двух групп с наличиемтонкого биотипа десны.В общей массе прооперированных пациентов оннаблюдался в 6 случаев и проявлялся прорезыванием головки одного измикровинтов через слизистую оболочку альвеолярного отростка верней челюсти свестибулярной стороны. Необходимо отметить, что у пациентов с туннельнойтехникой операции головка микровинта прорезывалась через слизистую оболочкунепосредственно в месте проведения вертикального разреза, а у пациентов страдиционной техникой - в медиальной части трапециевидного разреза.
Всепациенты с данным осложнением были женщинами, у которых отмечался тонкийдесневойбиотип.Слизистаяоболочкавокругмикровинтовнеимелавоспалительных явлений.Сочетание таких факторов, как тонкий биотип десны, сформированныйрубец от ранее выполненных операций в зоне оперативного доступа, мелкое215преддверие полости рта, узкая зона кератинизированной десны и активноесокращение жевательных мышц при приеме пищи и разговоре, послеоперационномпериодесоздавалинеблагоприятныев позднемусловиявмикрососудистом русле слизисто-надкостничного лоскута.
Возможно, чтокомплекс этих факторов привел к смещению процесса ремоделирования костнойткани в сторону большей резорбции.В нашем исследовании обнажение головки микровинта и перфорацияслизисто-надкостничного лоскута не привели к воспалительным осложнениям.Применение малоинвазивного метода костной пластики способствует болеераннему формированию костного регенерата, в который можно устанавливатьдентальные имплантаты, и, соответственно, в более ранние сроки провестиизготовление ортопедических конструкций. Как известно, после костнопластических операций традиционным методом ортопедическую реабилитациювыполняют только через 6-12 месяцев [1, 3, 25, 31, 34, 39, 46, 48]. Послетуннельной костной пластики с использованием атравматичных тонких микропилс алмазным напылением ортопедическую реабилитацию проводили в болееранние сроки - спустя 4-5 месяцев.Таким образом, приведенные данные убедительно указывают на то, чтотуннельный метод костной пластики сопровождается достоверно меньшейчастотой и выраженностью поздних послеоперационных осложнений посравнениюстрадиционнымметодом.Анализируяособенноститеченияпослеоперационного периода, ранние и поздние послеоперационные осложнения,необходимо отметить, что применение малоинвазивной и малотравматичнойтуннельнойреконструкциипослеоперационноготечения,костнойтканиснижаетспособствуетколичествооптимизациипослеоперационныхосложнений и предупреждает вероятность осложнений, особенно у пациентов стонким биотипом десны и у пациентов с вредными привычками, такими, каккурение.Данные о стабильности дентальных имплантатов имели незначительныеразличия у пациентов двух групп в пределах колебаний значений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
