Диссертация (1140775), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В большинстве случаев применяли частотный фильтр 50 Гц.Измерение допплеровских параметров фетоплацентарного и внутриплодовогокровотока проводилось в дуплексном и триплексном режимах сканирования придостижении максимально удовлетворительной визуализации интересующего насучастка фетального сосудистого русла.Достаточная разрешающая способность прибора достигалась с помощьюкомплекса аппаратно-программных средств, обеспечивающих высокую частотукадров (более 90 в секунду) и возможность изменения фокусного расстояния,глубины и зоны сканирования (необходимое увеличение интересующегофрагмента изображения достигается сужением зоны сканирования), параметровусиления сигнала.
При исследовании в режиме цветового допплеровского51картирования оптимизация цветного изображения достигалась с помощьюрегулировки цветовой шкалы в соответствии со скоростными показателямиизучаемых потоков.2.3. Методологический алгоритм исследования плодаИсследование проводилось в положении беременной на спине или на бокув зависимости от оптимальной визуализации плода, и, в ряде случаев, отсамочувствия пациентки.
Первично устанавливался срок беременности попервому дню последнего менструального цикла. Затем проводилось детальноеизучение фетальной анатомии в целом с оценкой основных фетометрическихпоказателей – БПР, ОГ, ОЖ и ДБ и уточнялось их соответствие установленномусроку. Бипариетальный размер головы измерялся при поперечном сканировании науровне полости прозрачной перегородки и зрительных бугров. Измерениеосуществлялось от наружной поверхности верхнего контура до внутреннейповерхности нижнего контура теменных костей перпендикулярно срединномуМ-эхо. Оценка размеров живота достигалось путем получения поперечного сечениятуловища плода на уровне пупочной вены и эхотени желудка вВ-режиме сего последующим окунтуриванием для вычисления ОЖ. Длина бедренной кости, как и остальных трубчатых костей, оценивалась подлине диафизов в В-режиме сканирования.Прицельное обследование сердца плода проводилось по расширенномуметодологическому алгоритму, разработанному в Перинатальном Кардиологическом Центре НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. В основу данногометодологического принципа положен сегментарный подход по VanPraagh вмодификации Becker, главными этапами которого являются:1 Определение висцерального ситуса;2 Идентификация камер сердца;3 Определение предсердно-желудочкового соответствия;4 Определение желудочко-сосудистого соответствия.52Исследование начиналось в В-режиме сканирования, позволяющем оценитьморфо-анатомические особенности порока и взаимоотношения различныхструктур фетального сердца и сосудов. В режиме двухмерного сканированияосуществлялосьизмерениенаиболееважныхвдиагности-ческомипрогностическом аспектах количественных линейных показателей ССС плода:размеров полостей и клапанов сердца, толщины миокарда диаметров сосудов наразных уровнях, фетальных коммуникаций (рис.4-10).
Измерения проводились сэкрана монитора, несколько раз на стоп кадре.М-режим сканирования использовался для более точного измеренияконечно-диастолического(КДР),конечно-систолическогоразмеров(КСР)желудочков сердца, толщины миокарда и оценки его сократительной способностипо показателю фракции выброса правого/левого желудочков. Измерение КДР,КСР и расчет фракции выброса в (%) осуществлялись по стандартной методикеTeichholtz (рис. 6).Для точной оценки уровня и степени обструкции легочной артерии илиаорты с помощью В-режима сканирования измерение их диаметра производилосьна нескольких уровнях: На уровне выводного тракта правого желудочка (рис.
9,10); На уровне фиброзного кольца клапана ЛА (рис. 9,10); На уровне ствола ЛА (рис. 9); На уровне правой и левой ветви ЛА (рис. 9); На уровне фиброзного кольца клапана аорты (рис. 7-8); На уровне восходящего отдела аорты (рис. 7-8).Измеренные подобным образом линейные размеры определенных участковсистемы аорты/легочной артерии относились к соответствующим для этихучастков нормативным значениям (гестационные нормы для данного периодабеременности) в процентах:[D ЛА измер.
(мм) / D ЛА соотв. ГН (мм)] * 100%,где ГН – гестационная норма.53Основные измерения пренатальной ЭхоКГ в В-режимеРис..4. Измерение МК/ТК, КДР ЛЖ/ПЖ, ОООРис. 5. Линейные измерения системыдуги и перешейка аортыОООМКОАПТКЛПППЛЖПЖЛЖАо нисх.Перешеек АоДИАСТОЛА(Проекция 4-х камер)СИСТОЛА(Проекция 4-х камер)Рис. 6. Измерения конечнодиастолического размеров желудочковв М-режиме сканированияКурсор М-режимаВременная развертка М-режимаt [с]ПЖПППЖКДРЛЖЛЖЛПМЖПТМ54Основные измерения в В-режиме сканированияРис. 7 и 8.
Измерение диаметра ВОЛЖ, ФК клапана аорты и еевосходящего отдела из разных проекцийПЖЛЖАоПЖВОЛЖЛЖЛПППЛПАоДИАСТОЛА(Проекция 5-ти камер)СИСТОЛА(Проекция ВОЛЖ – аналог постнатальнойпарастернальной проекции)Рис. 9. Проекция ПЖ по короткой оси. Измерениедиаметров ЛА на разных уровнях: ВОПЖ, ФК,ствола, ветвей на уровне бифуркации ЛАРис.
10. Проекция ПЖ по длиннойоси. Оценка ВОПЖ и клапана ЛАВОПЖВОПЖПП55Нормативы количественных показателей анатомии фетального сердца длятрех интервалов беременности были рассчитаны ранее в ПКЦ НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН на представительной выборке (более 2000 плодов).Если измеренный при исследовании диаметр составляет: Менее 50%, но более 25% от ГН – резкая обструкция; Менее 25% ГН – критическая обструкция (на грани атрезии).Данныйалгоритмколичественнойоценкистепениобструкциимагистральных сосудов плода также был разработан ранее в ПКЦ НЦССХ.При измерении допплеровских показателей внутриплодового кровотокаиспользовалось комплексное применение допплеровских методик: цветовоедопплеровскоекартирование–дляоптимальногоконтрастирования изучаемого сосуда; импульсноволновая допплерография – для регистрации кривойскорости кровотока (КСК) и проведения соответствующих измеренийее скоростных показателей.Таким образом, допплерометрия плода производилась в триплексномрежиме реального времени.
Регистрация и количественная оценка профилейкровотоков в разных участках фетального сосудистого русла выполнялась вусловиях двигательного покоя и апноэ плода для устранения влиянияповеденческих реакций на состояние кровотока, а также при отсутствии у плоданарушений сердечного ритма.Кривые скоростей кровотока могут быть охарактеризованы абсолютными иотносительными показателями. Количественная оценка абсолютных показателейвключает в себя расчет линейной и объемной скоростей кровотока, но этипоказатели не являются уголнезависимыми (объективность их измерения взначительной степени зависит от угла инсонации). Учитывая особенностипроведения допплерографических исследований в акушерстве (маленькийдиаметр исследуемых сосудов, затруднения в выборе их протяженных участков,подвижность и вариабельность расположения плода в полости матки), при56выполнении количественных расчетов возникают технические сложности,приводящие к большим погрешностям измерения, что зачастую не позволяеткорректно оценить состояние кровообращения по значениям абсолютныхпоказателей.
В связи с этим для оценки состояния кровообращения принятоиспользоватьотносительныеуголнезависимыми.Ктакимпоказателииндексам(индексы),относятсякоторыеявляютсясистоло-диастолическоеотношение (СДО), индекс резистентности (ИР), индекс пульсации (ИП) длясосудов с двухфазными КСК. Для венозного протока (с трехфазным спектромскорости кровотока) используются отношения S/E и S/A. В нашем исследованиимы также использовали относительные параметры фетальной доплерографии.Для заполнения стандартного протокола нами измерялся и оценивался весьнеобходимый набор показателей фетальной гемодинамики во всех участкахсосудистого русла, выявляющих особенности внутриплодового и маточноплацентарного кровотоков. При каждом исследовании мы фиксировали иоценивали профили кровотоков: 1) в обеих МА, 2) в обеих АП, 3) в СМА, 4) вгрудной аорте, 5) в ВП, 6) через АВ-клапаны.
Однако из всех кровотоков, оценкакоторыхобщепринята,необходимаидостаточнадляхарактеристикикровообращения плода, в сравнительном анализе мы использовали показателигемодинамики только трех сосудистых областей плода (внутриплодовойгемодинамики): СДО и ИР в СМА; СДО и ИР в нисходящем отделе аорты; S/E и S/A в венозном протоке.Кривая спектра скорости кровотока в СМА и грудном отделе аорты имеетдвухфазныйхарактерисостоитизсистолическогоидиастолическогокомпонентов. Их соотношением и определяются вышеуказанные индексы (СДО иИР). Ниже приведены стандартные формулы расчета данных показателейфетального кровотока:СДО = А/В; ИР = (А-В)/А, где57А – максимальная систолическая скорость кровотока в сосуде,В – конечно-диастолическая скорость кровотока в сосуде;Кровоток в венозном протоке характеризуется трёхфазной кривой,соответствующей разным фазам сердечного цикла (диастолический компонентявляется двухфазным).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
