Диссертация (1140775), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

При анализе КСК в ВП плода учитывают максимальнуюсистолическую скорость (S) во время систолы желудочков (первая фаза цикла),показатель Е – ранний диастолический компонент, характеризующий скоростькровотока в раннюю предсердную систолу (при пассивном заполнениижелудочков), пик (А) –поздний диастолический компонент (соответствуетсокращению предсердий), минимальную диастолическую скорость кровотока (D),отражающей фазу абсолютной рефрактерности перед началом очередной систолыжелудочков (рис.1).В нашей работе мы использовали два индекса кровотока в ВП,характеризующих отношение максимальной скорости кровотока в систолужелудочков к двум фазам диастолической скорости кровотока :S/E – отношение максимальной скорости кровотока в систолу желудочковк скорости кровотока в раннюю предсердную систолу;S/A –отношение максимальных скоростей кровотока в систолужелудочков и предсердий.Вычисления показателей производятся программами для акушерскихисследований либо в полностью автоматическом режиме при окунтуриванииспектра скорости кровотока (аппарат сам определяет экстремумы КСК), либо вполуавтоматическом–точкимаксимальнойсистолическойиконечнойдиастолической скорости выделяет оператор.Для выявления наличия и оценки выраженности централизации фетальногокровообращения при ВПС с обструкцией МА и ТМА, достаточно изучитьпрофили КСК в трех указанных сосудах: СМА, нисходящая аорта, ВП, рассчитатьи оценить приведенные выше показатели.

Допплеровское исследование мозговогокровообращения плода возможно во всех крупных артериях большого мозга.Однако по методологическим и диагностическим возможностям СМА занимает58особое место, как парный сосуд, являющийся непосредственным продолжениемвнутренней сонной артерии, достаточно протяженный, с наибольшим диаметром,четким анатомическим ориентиром и выраженной модуляцией сигнала.

В связи сэтим СМА рекомендуется для проведения допплерометрии гемодинамикиголовного мозга плода. Если на начальном этапе исследования у плода отмечаетсянарушение допплеровских показателей именно в СМА, для определенияэтиологии этих изменений целесообразно исследование кровотока в нисходящейаорте.Грудная аорта плода – это магистральный сосуд. От него отходят всеартерии, образующие большой круг кровообращения. Периферическим русломдля грудной аорты являются сосудистые бассейны органов брюшной полости,нижних конечностей.

Таким образом, состояние гемодинамики в аортеопределяется характером кровообращения в периферическом русле и объемомсердечного выброса, который может ощутимо изменяться при ВПС свыраженным обструктивным компонентом.ВП участвует в транспорте и распределении артериальной крови плода. Егодопплерометрияимеетбольшоезначениедляоценкивыраженностицентрализации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом.Изменениевенознойгемодинамикивторичнопоотношениюкперераспределению артериального кровотока и может быть зафиксировано толькопривыраженнойцентрализациикровообращенияплода.Однакоонопредшествует появлению признаков сердечной недостаточности. В некоторыхслучаяхисследованиевнутриплодовогокровотокавыявляетпризнакицентрализации без перераспределения, поэтому исследование кровотока в сосудахпериферического русла не имеет смысла.Таким образом, в работе были использованы данные допплерометриитолько трех сосудистых областей, показатели кровотока в которых изучалисьдетально и были включены в статистический анализ.

Данный набор параметроввнутриплодового кровотока (СДО и ИР в СМА и нисходящей аорте, S/E и S/A вВП)являетсямаксимальноинформативнымдлявыявленияиоценки59выраженности централизации гемодинамики плода при ВПС. Это отвечаетосновной цели исследования – установить, приводят ли ВПС с грубыминарушениямивнутрисердечнойморфометриикзначимымизменениямвнесердечного кровотока, которые являются неблагоприятными с точки зренияоценки постнатального до- и послеоперационного прогноза.При оценке мозгового кровотока первично в В-режиме сканированиядобивались получения среднего аксиального сечения головки плода на уровненожек мозга с выведением костной границы передней и средней черепной ямок.Далее с помощью цветного допплеровского картирования контрастироваликровоток в средней мозговой артерии (рис.11). После идентификации СМА врежимеЦДКнанееустанавливалсякурсориконтрольныйобъемимпульсноволнового допплера с углом инсонации не более 60º и регистрировалсяпрофиль кровотока (рис.12).

На стоп-кадре выбирались оптимальные КСК ипроводились соответствующие замеры.Исследование кровотока в грудной аорте производилось путем полученияпродольного изображения туловища плода с визуализацией аорты кпереди отпозвоночника до диафрагмы. Для контрастирования системы аорты такжеиспользовался режим ЦДК (рис.13). Контрольный объем импульсноволновогодопплера устанавливался в любой выбранной точке данной зоны с соблюдениеммаксимальнодопустимогоуглаинсонацииивтриплексномрежимепроизводилась регистрация КСК данной области (рис.14) и ее количественнаяоценка в разные фазы сердечного цикла.Исследование кровотока в венозном протоке осуществляется путемполучения поперечного сечения живота плода на уровне верхнего этажа брюшнойполости и его цветового картирования до получения характерного мозаичногоокрашивания области ВП (рис.15).

Далее на контрастированный цветом сосудустанавливается курсор и контрольный объем импульсно-волнового допплера (ссоблюдением угла инсонации) и выполняется регистрация спектра кровотока(рис.16).60Рис. 11. Ультразвуковой срез аксиального сечения головкиплода. Получение СМА путем использования ЦДК.СМАОАПОАПРис. 12. Спектр кровотока в СМА по данным ИДКВОПЖSSDSDЛАDS – систола, D – диастолаАо61Рис. 13. Проекция нисходящей аорты плода.Контрастирование грудного отдела Ао в режиме ЦДК.ОАПРис. 14.

Спектр кровотока в нисходящей аорте по данным ИДКSSSSВОПЖSDSDSDDDS – систола, D – диастолаDЛААо62Рис. 15. Визуализация венозного протока путем использования ЦДКВПОАПРис. 16. Спектр кровотока в венозном протоке по данным ИДКВОПЖDЕS АSSDSDЛАDАоS – максимальная систолическая скорость, D – минимальная диастолическая скорость, E –ранняя предсердная систола, А – максимальная диастолическая скорость632.4.

Нормативы количественных показателей сердечной морфометриии общей гемодинамики, использованных в работеВтаблицахколичественных5-8приведеныпоказателейнормативныефетальногосердцазначенияиихлинейныхсоотношения(разработанные в ПКЦ НЦССХ), на основании сопоставления с которымиустанавливался точный топический диагноз ВПС у плода, с учетом всехморфоанатомических особенностей порока, в том числе уровня и степениобструктивного поражения магистральных артерий и камер сердца.Втаблицах9-11продемонстрированынормативыосновныхдопплерометрических показателей фетальной гемодинамики (разработанные ипредложенные сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики РМАПОпрофессором И.М. Агеевой с соавт.), ориентируясь на которые оценивалисьрезультаты допплерометрии плода и определялись собственные нормативныезначения шести показателей (показаны выше), использованных нами всравнительном анализе с группами ВПС у плода.2.4.1. Количественные параметры анатомии сердечно-сосудистой системыплода в норме по данным эхокардиографииТаблица 5Размеры фетальных коммуникацийСрок беременностиЗначенияООО(мм)ОАП(мм)среднее4,4  0,62,3  0,4min - max3,2 - 6,51,3 - 3,0среднее5,6  1,12,7  0,6min - max4,8 - 7,82,5 – 3,5среднее4,5  0,82,8  0,4min - max4,2 – 9,02,3 – 3,116-21 неделя22-29 недель30-39 недель64Таблица 6Линейные показатели левых отделов сердца плода в нормепо данным эхокардиографииСрокберем.16-21неделя22-29недель30-39недельЗначенияКДР ЛЖ(мм)ФК МК(мм)ТМ (мм)ФК Ао(мм)Восх.

Ао(мм)Переш.Ао (мм)среднее5,5  1,05,3  0,91,9  0,64,2  0,95,1  0,72,4  0,3min - max3,5 – 7,24,3 - 7,00,8 - 3,43,0 – 5,93,4 – 6,62,3 – 3,4среднее9,0  1,78,3  0,82,0  0,95,7  1,06,3  0,73,4  0,3min - max5,6 - 12,85,2 - 9,81,2 - 4,14,9 – 7,25,5 – 8,03,2 – 3,9среднее10,9 1,710,5  1,23,0  1,16,9  0,87,8  0,64,2  0,2min - max8,2 - 13,58,8 – 12,02,3 – 4,26,4 – 8,66,8 – 9,83,5 – 4,3Таблица 7Линейные показатели правых отделов сердца плода в нормепо данным эхокардиографииСрокберем.16-21неделя22-29недель30-39недельКДР(мм)ТМ(мм)ВОПЖ ФК ЛА СтволВетви(мм)(мм) ЛА (мм) ЛА (мм)ЗначенияТК (мм)среднее5,1  1,06,2  0,6 2,3  0,6 4,8  0,6 4,8  0,6 4,8  0,62,4  0,3min - max4,0 - 8,14,1 - 7,53,8 - 6,12,1 – 2,68,5  1,0 11,8  0,7 3,4  0,7 7,0  0,8 7,0  0,8 7,0  0,83,1  0,27,1 - 12,2 8,8 – 12,3 2,1 - 4,7 5,4 - 8,3 5,4 - 8,35,4 - 8,32,3 - 3,312,0  1,6 12,5  1,4 4,1  0,7 7,5  0,6 7,5  0,6 7,5  0,63,3  0,28,9 - 14,5 2,4 – 4,6 7,2 - 8,6 7,2 - 8,62,7 - 3,7среднееmin - maxсреднееmin - max10 - 15,61,5 - 3,6 3,8 - 6,1 3,8 - 6,17,2 - 8,665В таблицах представлены данные ПКЦ НЦССХ им А.Н.

Бакулева, рассчитанныена выборках свыше 2000 человекТаблица 8Отношения линейных параметров правого и левого сердца плодав норме по данным эхокардиографииПараметрыКДРпж/лжТМпж/лж(с)ТК/МК (д)ФКла/ ФКао16-21 неделя1,22  0,331,16  0,491,25  0,311,07  0,2622-29 недель1,09  0,241,18  0,431,11  0,191,04  0,2130-39 недель1,06  0,161,2  0,371,08  0,190,96  0,122.4.2. Количественные параметры фетальной гемодинамики по даннымдопплерометрии плода в нормеТаблица 9Значения показателей СДО и ИР в СМАПоказательНеделибеременностиСДОИРПерсентильПерсентиль(5%0)(50%0)(95%0)(5%0)(50%0)(95%0)303,94,88,70,740,790,88313,74,88,70,730,790,88323,74,88,70,730,790,88333,64,88,50,720,790,88343,44,67,90,710,780,87353,44,37,70,710,770,87363,44,27,70,710,760,87373,34,07,70,690,750,87383,03,87,40,670,740,86393,03,57,40,670,710,86662,9403,37,40,650,700,86Таблица 10Значения показателей СДО и ИР в грудной аортеПоказательНеделибеременностиСДОИРПерсентильПерсентиль(5%0)(50%0)(95%0)(5%0)(50%0)(95%0)304,76,18,20,790,840,88314,66,08,00,780,830,88324,65,98,00,780,830,88334,55,77,90,780,830,87344,55,77,90,780,830,87354,55,77,90,780,830,87364,45,57,90,770,820,87374,45,57,90,770,820,87384,35,47,80,770,810,87394,35,47,80,770,810,87404,35,47,80,770,810,87Таблица 11Показатели отношения скоростей кровотока в ВППоказательНеделибеременностиS/ES/AПерсентильПерсентиль(5%0)(50%0)(95%0)(5%о)(50%0)(95%0)29-311,101,161,201,812,062,2932-341,091,151,191,802,02,2135-371,081,131,171,671,952,206738-401,091,141,171,762,02,20В таблице представлены данные предложенные сотрудниками кафедрыультразвуковой диагностики РМАПО проф.

Агеевой М.И. с соавт.2.5. Оформление результатов пренатальной диагностики плодаРезультаты пренатальной ЭхоКГ оформляются в виде стандартногопротокола исследования, в котором отражается срок беременности, данныепроведенных измерений, развернутый топический диагноз ВПС, постнатальныйпрогноз и необходимые рекомендации.Протокол стандартного скринингового УЗ-исследования в обязательномпорядке включает в себя: данные о положении плода в полости матки; фетометрическиепоказатели(сопределениемточногосрокабеременности и массы плода); данные об особенностях анатомии плода; данные о состоянии плаценты, околоплодных вод и пуповины; описание врожденных пороков развития (при их наличии); описание особенностей придатков и стенки матки.Допплерографическоеоформлялосьпутемисследованиепредоставленияввнутриплодовойпротоколегемодинамикииндексовсосудистогосопротивления и оценки профиля кривых скоростей кровотока в СМА, груднойаорте, ВП.

При оценке маточно-плацентарного и плодово-плацентарногокомпонентовкровотокаотражалисьзначенияиндексовсосудистогосопротивления и оценка профиля кривых скоростей кровотока в обеих маточныхартериях и в обеих артериях пуповины.Данные комплексного обследования беременной и сведения об исходеданнойбеременностизаносилисьвамбулаторнуюкартупациента,стандартизированную с целью последующей статистической обработки и анализа.Карта включает в себя следующие разделы68 Общие сведения (данные о возрасте, росте, весе, наличии вредныхпривычек, состоянии здоровья отца, наличии детей и других членов семьи сврожденной патологией); Развернутый акушерско-гинекологический анамнез; Соматический статус (сведения о наличии экстрагенитальных заболеваний); Особенности течения данной беременности с указанием всех возможныхфакторов риска развития фетальной патологии; Протокол пренатальной ЭхоКГ; Протокол скринингого ультразвукового исследования плода во II-IIIтриместре (с данными допплерометрии); Результаты генетической экспертизы (при ее наличии); Результатыдополнительныхлабораторно-инструментальныхметодовисследования беременных (при их наличии); Сведения об исходе беременности, времени и способе родоразрешения,постнатальнойверификациидиагноза,характеристикасостоянияноворожденного; Вариант специализированной помощи и ее результат.В данную серию наблюдений мы включили только случаи, когдавнутриутробно установленный ВПС полностью подтверждался после рожденияребенка.ПостнатальнаяосуществляласьверификацияпосредствомпренатальныхнеинвазивныхметодовдиагнозовВПСисследования(ЭКГ,рентгенографии грудной клетки, трансторакальной ЭхоКГ, КТ); инвазивныхметодовисследования(АКГ);интраоперационнойревизии;секционногоисследования (в случае до- или послеоперационной гибели).2.6.

Характеристики

Список файлов диссертации