Диссертация (1140775), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ученые получили следующие результаты:плоды с АЛА и критическим аортальным стенозом показали незначительныеизменения допплеровским показателей. Плоды же с СГЛОС имели значительныеотклонениякак допплеровских, так и биометрических параметров.Изполученных данных исследователи заключили, что у плодов с вышеуказаннымипороками отмечается заметное нарушение доставки кислорода к головному мозгу.Однако лишь у плодов с СГЛОС это проявляется явными изменениямидопплеровских параметров [38,40,51,53,65,66,107].Ученые Itsukaichi М и др. также работали в данном направлении.
Целью ихисследования было изучение взаимосвязи между ростом и развитием у плода сВПСицереброваскулярнымсопротивлением.Проводилисьстандартные31ультразвуковые акушерские измерения БПР, ОЖ, ДБ у 44 плодов с ВПС сосроком гестации 28-34 недели. В результате было получено, что плоды с ВПСдемонстрировали значительно более низкую массу тела при рождении всравнении с контрольной группой. Также у них отмечалось снижение ИР в СМАниже 10%о.
Ученые заключили, что прослеживается четкая связь между наличиему плода ВПС и нарушениями допплеровских параметров[34,64,99].Исследователи кафедры акушерства и гинекологии университета Санта-МарияMisericordia University Hospital Перуджа также были одними из тех, кто работал вданном направлении. Целью их исследования было установление связи междуВПС и низкой массой новорожденного. Ученые Arduini M, P Rosati, Catorio L идр. проводили сравнительную характеристику таких параметров как ПИ в СМА,АП, а также биометрических параметров в III триместре беременности у60плодов с обструктивным поражением Ао. В результате было получено, что ПИ вСМА был снижен и составлял в среднем 1,76 в сравнении с контрольной группой,где в среднем показатели ПИ составляли 1,92.
Также у плодов с ВПС былиснижены показатели окружности головы (30,6 см к 31,5см) и отмечалась болеенизкая масса тела, особенно это было выражено у плодов с СГЛОС. По мнениюисследователей,подобную картину можно наблюдать при фетоплацентарнойнедостаточности, приводящей к развитию хронической гипоксии плода. Похожиерезультаты получали еще несколько групп ученых [33].В последнее десятилетие большое количество ученых исследуют связь междуВПСимозговойгипоксемией,проявляющейсяцентрализациейиперераспределением кровотока.
Так Modena и др. проанализировали 71 плод сразличными ВПС и нашли большое количество случаев снижения допплеровскихиндексов ниже 5-го%0 в сравнение со здоровыми плодами [40,95]. Для своегоопыта они исследовали индексы сопротивления у плодов с ВПС и сравнивали сконтрольной группой здоровых плодов. По его данным аномальный ПИ в СМАотмечался у 7% плодов с ВПС и не регистрировался у здоровых. Modena считает,32чтоосновнойпричинойданныхотклоненийявляетсявнутрисердечноесмешивание, повлекшее за собой гипоксемию [95].Donofrio и др. опубликовали исследование 36-ти плодов с различными ВПС. Всвоем опыте они приняли СДО как меру определяющую признаки нарушениямозгового кровообращения и нашли, что данный показатель значительно снижен,а вместе с ним также снижены и размеры окружности головы у значительногоколичества плодов.
В случаях с функционально единственным желудочком,изменения допплеровских параметров были снижены значительнее, тогда как вслучаях с ТФ и ТМА эти изменения были выражены в меньшей степени [48].Аналогичным образом провели свое исследование Kaltman и др., которыенаблюдали изменения кровотока в СМА при пороках с ОЛК, а также при порокахс обструкцией Ао [69]. Полученные данные свидетельствуют о том, что в первомслучае наблюдается резкое повышение ПИ в СМА, а во втором случаенаблюдалось снижение выше указанного показателя. Описанные явления могутбыть расценены, как признаки централизации кровообращения, а впоследствии иего перераспределенияДругие исследователи показали аналогичные результаты.
Так в опыте Jouannicи др. был оценен мозговой кровоток у плодов с ТМА. Результаты сравнивались споказателями мозгового кровотока у 40 здоровых плодов. Из полученных данныхбыло установлено снижение ПИ в СМА у плодов с ТМА, при том, что поток вАП и ВП был в норме[67].
Это подтвердило гипотезу Donofrio, что у плодов сТМА церебральная вазодилятация скорее всего связана с гипоксемией мозга,обусловленной структурной сердечной патологией [48].Guorong и др. обнаружили, что у плодов с ВПС, их было 45, изменений ПИ вСМА обнаружено не было, однако было отклонено от нормы СДО, что такжесвидетельствовало о признаках перераспределения кровообращения. Плоды сВПС, осложненной сердечной недостаточностью имели низкий ПИ в СМА, всравнении с нормой. Ученые пришли к выводу, что церебральная вазодилятация33происходит вследствие церебральной гипоксии, возникшей за счет сниженияперфузии.
Все это напрямую зависит от функции сердца, сниженной приразличных типах ВПС. Что, в свою очередь, оказывает пагубное влияние на мозгплода, вызывая впоследствии неврологический исход [57].Подобные результаты получили и другие ученые. Yamamoto Y и др. провелиисследование, целью которого было доказать, что снижение ПИ в СМА можетвстречаться не только у плодов с плацентарной недостаточностью, но такжеэффект защиты головного мозга характерен для плодов с тяжелыми формамиВПС.
Исследователи проанализировали плоды с СГЛОС (n42), изолированнойтяжелой коарктацией аорты (n21), с ТМА (n11), а также плоды с АЛА (n15).Контрольная группа составляла 89 плодов. В расчет не брались случаи сэкстракардиальной патологией и хромосомными аномалиями. Оценивалсякровоток в СМА и АП, а также измерялась ОГ. В результате было полученоснижение ПИ в СМА, а также повышение ПИ в АП отмечалось лишь у плодов сСГЛОС, а также при критической коарктации аорты. Только у этих плодов быливыявлены отклонения биометрических параметров.
У плодов же с ТМА, АЛАотклонений от нормы получено не было. Из полученных данных исследователизаключили, что тяжелая обструкция левого сердца влечет за собой и нарушениямозгового кровообращения[112].Нельзя не брать в расчет и противоположное мнение ученых. Большоеколичество исследований подтверждает, что при изолированном варианте ВПС, аименно при отсутствии экстракардиальной патологии, не следует ожидатьизменений и в гемодинамике плода.Так ученые Медицинского университета Любека во главе с доктором Meiseисследовали 115 плодов, среди которых были плоды с изолированными ВПС,ВПС, в сочетании с хромосомными и нехромосомными экстракардиальнымипатологиями, а также плоды с кардиогенной водянкой.
Несмотря на то, что ПИ вАП превышал нормативные показатели в 95% случаев, преимущественно эти34изменения наблюдались у плодов с сочетанной патологией. Однако нельзя неотметить, что у плодов с изолированными ВПС показатели ПИ в АП былинаивысшими. На основе полученных данных ученые заключили, что случаевотклонения допплеровских параметров при изолированных ВПС ничтожно мало итаким образом, данный показательне может являться диагностическимкритерием[56].Стандартное акушерское допплеровское исследование обязательно включает всебя также и исследование кровотока в ВП.ВП — прямая коммуникация между пупочной и центральной венознойсистемой, через которую, минуя печеночную циркуляцию, формируется потокхорошо оксигенированной крови[3].
ВП играет центральную роль в венозномвозврате, направляя примерно 50-60% крови из пупочной вены непосредственно ксердцу. ВП не является пассивным сосудом, его диаметр контролируетсясфинктером. В норме ВП находится в частично сокращенном состоянии. Приналичии гипоксии или повышенной постнагрузки ВП значительно дилатируется,что позволяет увеличить объем шунтирования в обход печеночной перфузии.
Этоприводит к удвоению кислородного насыщения крови в НПВ и повышенномуснабжению кислородом миокарда и головного мозга [23].Так ученые во главе с доктором Gembruch U в своем исследовании оцениливлияние ВПС на кровоток в ВП и НПВ. По результатам ученых убедительныхданных в пользу изменения кровотока в ВП получено не было. Вышеуказаннаяметодика не эффективна при мониторинге случаев изолированных ВПС. Резкиеотклонения от нормы выявлялись лишь при наличии сопутствующей патологии, вчастности при явлениях застойной сердечной недостаточности, вызваннойхронической гипоксией. Таким образом, данный метод диагностики не являетсяклинически значимым у данной группы пациентов [56].35Однако совершенно противоположных результатов добились ученые HungJH сколлегами.
По их данным отмечается резкое отклонение от нормы приисследовании венозного кровотока у плодов с ВПС [63].Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства являетсяснижениеперинатальнойзаболеваемостиисмертности[2,17,19,25-27].Большинство осложнений беременности и заболеваний матери приводит кнарушению функционального состояния плода. В связи с этим высокуюраспространенность имеет перинатальная патология, которая регистрируется у39% новорожденных и является основной причиной младенческой смертности, атакже последующей стойкой инвалидизации детей [2,16,30].ОценкагемодинамикиплодасВПСисвоевременнаядиагностикавнутриутробной гипоксии являются актуальными проблемами на сегодняшнийденьВсе больше ведущих клиник, как за рубежом, так и в России рассматриваютперинатологию как неотъемлемую часть детской кардиологии и кардиохирургии.Информацияопроблемахплодапомогаетспециалистамподдерживатьстабильную фетальную гемодинамику.
Такой подход к ведению беременностиснижает тяжесть состояние ребенка в раннем неонатальном периоде и создаетблагоприятный фон для проведения специализированных мероприятий [52].Однако состояние новорожденных при рождении определяется не толькотяжестью функциональных нарушений в антенатальном периоде, но такжевременем и методом родоразрешения[15,30]. На сегодняшний день практикасовместной работы врачей ультразвуковой диагностики и кардиохирурговвключает разработку рациональной тактики, в рамках которой должнырассматриваться вопросы не только оптимального постнатального ведения, но иохраны здоровья плода. В случаях осложненного течения беременности, а к этимосложнениям можно также и отнести те случае, когда у плодов диагностируютсяВПС, главные задачи перинатолога — не допустить развития тяжелого состояния36и смерти плода до оказания ему кардиохирургической помощи, не допуститьразвития тяжелого состояния и смерти новорожденного, а также прогнозироватьразвития патологии ЦНС.Достижения в области медицины, в том числе в пренатальной диагностике икардиохирургии повысили процент выживания детей с ВПС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
