Диссертация (1140775), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Подгруппу СЛА с дефектом МЖП43(n=12) мы объединили с группой атрезии ЛА с ДМЖП, а СЛА без дефекта (n=9) –с группой АЛА с интактной МЖП. Это допущение правомерно в силугемодинамической идентичности этих форм ВПС, а, следовательно, и характераизменений параметров фетального кровотока, которые оценивались в даннойработе.Такимобразом,длясравнительногоанализавыборкаВПСсобструктивным компонентом состояла из восьми групп, включивших в себядве объединенные группы:АЛА с ДМЖП = АЛА с ДМЖП + критич. СЛА с ДМЖП;АЛА с ИМЖП = АЛА с ИМЖП + критич.
СЛА с ИМЖП.Впоследствии в работе мы используем в названиях групп аббревиатурыАЛА с ДМЖП/ИМЖП, подразумевая, что данные выборки объединены изистинной атрезии клапана ЛА и случаев его критического стенозирования.Структура обобщенной выборки ВПС – абсолютное количество и весовойвклад разных нозологических форм ВПС, включенных в наше исследование (сучетом их анатомических особенностей, связанных со степенью обструктивногопоражения магистральных артерий), показаны в таблице 1 и проиллюстрированыдиаграммой 2.Рис.2.
Доля разных форм ВПС в общей выборкеАЛА с ИМЖП 13,1%АТК -11,3%ТМА - 13,6%КА - 12,2%АЛА с ДМЖП 15,4%КЛ. СТ. Ао 11,3%ПЕРЕРЫВ 9,5%СГЛС - 13,6%44Таблица 1Количество разных форм ВПСКол-во наблюденийНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМААбс.(%)Резкая коарктация аорты (КА)2712,2Перерыв дуги аорты219,5Резкий/критический стеноз клапана аортыс гипоплазией восходящего отдела и дуги2511,3СГЛС с атрезией аортального клапана3013,6АЛА с ДМЖП* = (m+n)(22 + 12) = 3415,4АЛА с ИМЖП* = (m+n)(20 + 9) = 2913,1АТК с критическим стенозом/атрезией ЛА2511,3Транспозиция магистральных артерий (ТМА)3013,6ВСЕГО:221100Комментарии: * – объединенная выборка, суммированная из m – количествоистинных атрезий ЛА и n – число критических стенозов клапана ЛАНастоящее исследование проводилось в Перинатальном кардиологическомцентре на базе НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН в период с 2012 по 2014 гг.Возраст беременных в обобщенной выборке ВПС у плода колебался в диапазонеот20до(количественное35лет,составивраспределениевсреднемобследуемыхпо27,6±возрастным5,4годаинтервалампредставлено в таблице 2). У всех пациенток настоящая беременность наступилаестественным путем. Пациентки попадали к нам в центр либо по направлению издругих учреждений акушерско-гинекологического и диагностического профиля(ДЦ) с подозрением на диагноз ВПС у плода (91%), либо обращались пособственной инициативе (9%).45Таблица 2Возрастное распределение беременных в группе ВПС у плодаКоличество исследованныхВОЗРАСТНОЙИНТЕРВАЛАбс.(%)До 25 лет6127,6От 25 до 30 лет10246,2От 30 до 35 лет5826,2––221100От 35 лет и старшеВсего:Особенности анамнеза пациенток в обобщенной выборке ВПСВ 18случаях (8,1%) в анамнезе пациенток имелись сопутствующиехронические экстрагенитальные заболевания, допустимые для включениябеременных в исследуемую выборку (не оказывающие влияния на развитиенарушений фетального кровотока): Патология мочеполовой системы – 6 пациенток (хронический пиелонефритбез обострений в течение настоящей беременности – 5 случаев, хроническийцистит – 2 женщины); Патология системы пищеварения – 9 беременных (хронический гастрит – 6наблюдений,язвеннаяболезньжелудка–1случай,хроническийнекалькулезный холецистит – 2 наблюдения); Патология опорно-двигательного аппарата(неревматоидного генеза) – 3наблюдения шейного, шейно-грудного и поясничного хондроза.Согласно данным акушерско-гинекологического анамнеза у 86-ти женщинв обобщенной выборке ВПС (39%) данная беременность была первой.Бесплодием до наступления настоящей беременности страдали семь пациенток(самопроизвольная беременность).
Остальные беременные имели в анамнезе роды46(61%), медаборты (17%), выкидыши инеразвивающиеся беременности (6%).Доля первородящих составила (57%) – 125 женщин.Гинекологический анамнез был осложнен хроническим аднекситом – 9случаев, эрозией шейки матки (пролеченной до беременности) – 15 случаев.ДиагнозВПСуплода(свыявлениемобструктивныхизменениймагистральных сосудов и камер сердца) был установлен на разных срокахбеременности, соответствующих первичному обращению пациенток в наш центр.Срок первичного выявления ВПС колебался от 20 до 36 недель. Соответственно,придиагностировании ВПС до 30-й недели беременности пациенткиприглашались на повторное исследование после 30-32 недели, когда им ипроводилась первичная допплерография плода.После 30-й н/б всем пациентам осуществлялось комплексное акушерскоеУЗ-исследованиеплода(фетометрия+допплер),включающееоценкубиометрических параметров плода и регистрацию профилей спектра скоростейкровотока в МА, АП (в обеих), в СМА, грудном отделе Ао, ВП и черезтрикуспидальный клапан по общепринятым методикам.
Анализировалисьполученные результаты в соответствии с нормативами показателей кровотока впределах 5-го и 95-го процентилей с учетом гестационного возраста плода.Каждое исследование включало в себя оценку минимально необходимого наборапараметров, установленного на сегодняшний день в широкой акушерскойпрактике.Фетометрия включала следующие стандартные показатели: Бипариетальный размер – БПР; Окружность головы – ОГ; Окружность живота – ОЖ; Длина бедренной кости – ДБ.Фетоплацентарный и внутриплодовый кровоток оценивался: в маточных артериях (МА); в обеих артериях пуповины (АП);47 в средней мозговой артерии (СМА) в нисходящем отделе аорты; в венозном протоке (ВП).Колебания гестационного возраста плода составляли от 30 до 39 н/б, чтобылоопределеноусловиямипостановкиэксперимента(первичнаядоппплерометрия проводилась после 30-й недели).
Средний срок составил 34,3 ±1,6недели(поданнымпервичныхакушерскихУЗИ).Количественноераспределение первичных допплерометрических исследований плода по разнымсрокам беременности представлено в таблице 3.Таблица 3Частота первичных фетальных допплерометрий в разныеинтервалы беременностиСРОК БЕРЕМЕННОСТИКоличество исследованийАбс.(%)30-32 недели14565,633-35 недель5625,436-39 недель209,0Всего:221100Как указано выше, первичная допплерометрия производилась только после30-й недели (соответственно у части женщин в эти сроки эхокардиография плодатакже была первичной, у части – повторной).
При проведении допплерометрии в30-32 недели беременности, все пациентки приглашались нами для повторногоисследования фетального кровотока в 33-35 и 36-39 н/б (в большинстве случаевдинамическое исследование рекомендовалось и кардиологами для оценкидинамикиВПСнапозднихсроках).Еслипервичноеисследованиефетоплацентарного и внутриплодового кровотока осуществлялось в 33-35 недель,то пациентки приглашались повторно в 36-39 недель (часть из них также по48показаниям кардиологов). Таким образом, у значительной части пациенток (наповторное исследование приходили не все) мы имели данные допплерометрии,отслеженные в динамике для трех интервалов беременности: 30-32, 33-35 и 36-39н/б. Эти женщины (прошедшие допплерометрию плода три раза) составилиотдельную подгруппу, которая была использована нами впоследствии для оценкипоказателей фетальных кровотоков в динамике с помощью дисперсионногоанализа повторных измерений – группа динамического контроля (N=121).В составленной нами группе контроля (N=250) 60 женщинам (24%) намтакже удалось провести допплерометрию плода трижды в интервале с 30-й по 39ю неделю (для изучения динамики рассматриваемых показателей с увеличениемсрока беременности в норме), что было использовано нами для дальнейшегосравнительного анализа.Количественноедопплерометрийраспределениепотремпервичныхвышеуказаннымиповторныхинтерваламфетальныхбеременностипроиллюстрировано на гистограмме 3.Рис.
3. Соотношение числа первичных и повторных допплерометрийКоличествоисследованийПервичные;30-32; 145ПервичныеПовторныеПовторные;33-35; 133Повторные;36-39; 158Первичные;33-35; 56Первичные;36-39; 20Недели49В таблице 4 отражена доля женщин в каждой из 8 групп ВПС у плода,которые прошли два повторных исследования в указанные сроки (33-35 и 36-39н/б), то есть всего насчитывали не менее трех допплерометрий у плода,выполненных за 10 последних недель беременности (первичная – 30-32 н/б).Данная таблица дает представление о том, какая численность выборокиспользовалась нами в статистическом анализе для оценки динамики изучаемыхпоказателей с течением беременности.Таблица 4Количество плодов в каждой группе ВПС, прошедших три допплерометрии(в 30-32, 33-35 и 36-39 н/б)НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМАКол-во плодов,обследованных во все триинтервала беременностиАбс.(%)Резкая коарктация аорты (КА)1512,3Перерыв дуги аорты129,9Резкий/критический стеноз клапана аорты119,1СГЛС с атрезией аортального клапана1714,1АЛА с ДМЖП* = (m+n)2117,4АЛА с ИМЖП* = (m+n)1714,1АТК с критическим стенозом/атрезией ЛА129,9Транспозиция магистральных артерий (ТМА)1613,2ВСЕГО:121100В каждой группе ВПС количество плодов, обследованных в три временныхинтервала (три последовательных момента времени) составляет более 10 человек,что полностью удовлетворяет условиям применения параметрического критерия –дисперсионного анализа повторных измерений.502.2.
Материально-техническое обеспечение методов пренатальной ЭхоКГ иакушерского УЗ-исследования.Данная серия наблюдений была выполнена на аппарате GE VOLUSON 730Pro с использованием конвексного дуплексного датчика 3,5-5 МГц. Акушерскоеисследование и эхокардиографию плода проводили из трансабдоминальногодоступа с использованием специальных программ предустановок для фетальныхисследований. Фетометрия и допплерометрия осуществлялись в режимеObstetrics, адаптированном для прицельного изучения фетальной анатомии игемодинамики с автоматическим вычислением: а) гестационного возраста понабору фетометрических параметров,б) индексов фетального кровотока пофиксированному профилю КСК в изучаемом сосуде.
Эхокардиография плодавыполнялась в режиме FetalEcho, оптимизированном для изучения фетальнойССС.В процессе исследования использовался одномерный, двумерный режимысканирования, а также допплеровские методики картирования кровотока(импульсно-волновая,сканированиивцветнаядопплеровскихиэнергетическаярежимахдопплерография).исследованиядляПридостиженияоптимального угла инсонации использовали регулировку допплеровского угла«Doppleranglerotate».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
