Диссертация (1140775), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Наиболеецелесообразно и информативно проведение допплерометрии у плодов с ВПСначиная с 36 недели беременности вплоть до доношенного срока, в то время как вболее ранние сроки метод недостаточно надежный.Полученные результаты полезны в определение группы риска средипациентов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий поразвитию у них патологии ЦНС.Внастоящемисследованиибылисистематизированывозможностидопплерографии как неинвазивного диагностического метода для мониторингаразвития ЦНС у плода с ВПС.
Проведен детальный анализ фетальныхгемодинамических изменений у плодов с патологией ССС в разные срокигестации. Наглядно продемонстрировано, что динамическое исследованиевнутриплодовой гемодинамики помогает специалистам организовать болеетщательное наблюдение за беременными, плоды которых имеют ВПС собструктивным поражением магистральных артерий и прогнозировать начальныепроявления развития патологии ЦНС, а также выбрать оптимальный методлечения для снижения осложнений в постнатальном периоде.12Основные положения, выносимые на защиту1. Методдопплерометрииэффективенвоценкестепенинарушенийкровоснабжения головного мозга у плодов с СГЛОС2.
При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС, изменениехарактера кровотока по данным допплерометрии не может достоверноуказывать на причины их возникновения3. Метод допплерометриеской оценки кровотока в средней мозговой артерии уплодов с ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий можетбыть использован в определении группы риска плодов, угрожаемых поразвитию патологии ЦНС на постнатальном этапе.Апробация работы.ОсновныеположениядиссертациидоложеныиобсужденынаVIIIВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва) 2012г, на XVIIежегодной сессии НЦССХ им.
А.Н. Бакулева с Всероссийской конференциимолодых ученных (Москва) 2013г, на международном медицинском конгрессе«Euromedica 2013» (Ганновер) 2013г, на XX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва) 2014г и на Всероссийской конференции молодыхученых (Москва) 2015г.Апробация диссертации состояласьна заседании объединенной научнойконференции отделения Перинатальный кардиологический центр, отделенияинтенсивной кардиологии недоношенных и грудных детей с врожденнымипороками сердца, отделения реконструктивной хирургии новорожденных,рентгенодиагностическогоотделаиотделенияпатологическойанатомииФедерального государственного бюджетного научного учреждения «Научныйцентр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.
Бакулева» 03декабря 2014года,протокол № 37.13Внедрение результатов исследования в практику.Оценка внутриплодовой гемодинамики у плодов с ВПС включена в протоколстандартногоэхокардиографическогоисследованияплодавотделенииПеринатальный кардиологический центр ФГБНУ «НЦ ССХ им.
А.Н.Бакулева».Использование основных положений диссертации в практической работепозволило осуществлять индивидуальный подход в прогнозировании развитияневрологической патологии в будущем у плодов с ВПС с обструктивнымпоражением магистральных артерий.Личный вклад соискателя.Автор самостоятельно проводил УЗИ пациентов (включаядопплерометрию и эхокардиографию плода), принималнепосредственное участие в ведении пациентов, контрольномобследовании, сборе материала и статистической обработкеполученных результатов.Соответствие паспорту научной специальности.Диссертационная работа соответствует специальности «Лучеваядиагностика, лучевая терапия» - 14.01.13, а также области исследованиясогласно п.1.
Лучевая диагностика: диагностика патологическихсостояний различных органов и систем человека путем формирования иизучения изображений в различных физических полях(электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.).14Публикации. По теме проведенных исследований опубликовано 12научных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных дляопубликования ВАК.Структура работы. Диссертация изложена на 151 страницемашинописного текста, содержит 33 рисунка, 24 таблицы, состоит извведения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов ипрактических рекомендаций. В список литературы включены 32отечественных и 80 зарубежных автора.15Глава IОбзор литературы1.1.ВПС с обструктивным поражением магистральных артерийактуальная проблема пренатальной диагностики и перинатальнойкардиологииОколо 25% врожденных пороков развития составляют ВПС, их частота впопуляции варьирует от 8 до10 случаев на 1000 новорожденных и почти треть изних требует хирургического вмешательства в раннем неонатальном периоде[30].ВПСсобструктивнымпоражениемМАявляютсяоднойизсамыхраспространенных аномалий развития и встречаются с большой частотой.
Так, пообобщенным данным литературы от 20 до 40% всех ВПС составляют пороки собструктивным поражением системы легочной артерии [14,18]. На долюкритических ВПС с обструктивным поражением аорты приходится 11% всех ВПС[1,9,10,13,21].1.2.Эмбриональное формирование сердечно-сосудистой системыНа 2-7 неделебеременности происходит закладка и развитие ССС.Первоначально возникают две нисходящие Ао, идущие вдоль оси зародыша. Приповоротекардиогеннойпластинкикраниальные частинисходящихаортописывают дугу по обеим сторонам головной кишки, образуя первую паруаортальных дуг. Место соединения этих дуг с артериальным стволом расширено иявляется артериальным мешком, из которого возникают последующие дугиаорты.
Следующие дуги присоединяются по мере того, как сердце и аортальный16мешок подвергаются относительно каудальному смещению. Впоследствиивозникает еще 6 пар артерий. Дистально нисходящие аорты сливаются в общийнисходящий сосуд — нисходящую Ао. На этом этапе конечная генетическаяструктура сосудистой системы определена.Из артериального ствола формируется проксимальная часть восходящей Ао иствола ЛА.
Из аортального мешка — дистальная часть восходящей Ао,брахиоцефальный ствол и дуга Ао до начала левой общей сонной артерии. 1-ядуга Ао участвует в формировании внутренне-верхнечелюстной артерии. 2-ядуга- гиоидная и стремечковая артерии. 3-я дуга аорты – общие сонные артерии ипроксимальная часть внутренней сонной артерии. Неясно происхождениенаружных сонных артерий. Вероятно, они формируются как отросток 3-й дугиаорты, связывая оставшиеся части 1-й и 2-й дуг аорты. Из 4-й левой дуги аортыформируется 2-й сегмент дуги аорты - дистальная дуга – между левойподключичнойартериями(леваяподключичнаяартерияформируетсянепосредственно из аорты).Из 4-й правой дуги Ао формируется проксимальнаячасть правой подключичной артерии.
Неизвестны производные 5-й дуги Ао, ониимеют транзиторное значение и полностью не развиваются. Из левой 6-й дуги Аоформируется правая и левая ЛА. Из левой 6-й дуги аорты формируетсяартериальный проток, функционирующий до рождения, а правая 6-я дугаатрезируется. Из краниальной части правой нисходящей Ао формируется праваяподключичная и внутренняя грудная артерия, а остаток исчезает. Из левойнисходящей Ао формируется дистальная дуга аорты и нисходящая грудная аорта.АномалиикомплексааортыиЛАразвиваютсявследствиеатрофиинезаращенной эмбриональной сосудистой структуры [20].Осуществление регуляции фетальной гемодинамики идет за счет трехфизиологических шунтов: ВП, ОАП и ООО.Оксегинированная кровь изплаценты по ВП поступает в НПВ, собирающую венозную кровь из печени,нижней половины туловища.
ВПВ собирает венозную кровь от верхней половины17туловища и головы. НПВ и ВПВ впадают в правое предсердие. Около трети болееоксигинированной крови из НПВ через ООО поступает в левое предсердие. Смесьменее оксигинированной крови (из ВПВ и двух третей оксигинированной кровииз НПВ) поступает в правый желудочек. К потоку в левом предсердииприсоединяется небольшой объем венозной крови из нефункционирующихлегких и смешанная кровь поступает в левый желудочек.
Таким образом, в аортуи легочный ствол поступает смешанная артериовенозная кровь. Из левогожелудочка кровь поступает в восходящую Ао, распространяясь в коронарныеартерии, сосуды головы и верхних конечностей. Небольшой остаточный объемкрови (около 10%) поступает в нисходящую Ао через перешеек (зону междулевой подключичной артерией и артериальным протоком). Из правого желудочкакровь поступает в ствол ЛА. Далее этот поток разделяется на основной,направленный через ОАП в нисходящую Ао и второстепенный (около 4-10%)направленный в легочные артерии[9].
Таким образом, правые отделы сердцаплода ответственны за кровообращение в нижней половине туловища и плаценте,левыеотделыобеспечиваюкровотоквсистемевосходящейаорты:вбрахиоцефальных и коронарных артериях[9]. Величина давления в правыхотделах превышает аналогичный показатель в левых отделах на 10-20 мм. рт. ст. исоставляет 75-80 мм. рт. ст. Это объясняет тот факт, что кровоток черезфетальные коммуникации ОАП-ООО направлен справа налево.Значительная часть пороков с обструкцией системы ЛА представлена «дуктусзависимыми»ВПСиотноситсяккритическимпорокампериодановорожденности, требующими оказания специализированной помощи в раннемнеонатальном периоде [30].
В период внутриутробного развития пороки с ОЛК невлияют на функциональное состояние плода, так как компенсированы за счетособенностей фетальной гемодинамики, а именно, как уже было сказано, за счетфункционирования фетальных коммуникаций и внутрикардиальных шунтов исброс крови через них происходит справа-налево[9]. Так как величина давления вправых отделах сердца плода превышает аналогичный показатель в левом18желудочке и аорте показатель общепериферического сопротивления у плода нижеобщелегочного приблизительно в 4-5 раз. Примерно 67-70% ударного объемасердца приходится на долю правого желудочка [9]. ООО и ОАП выступаютобходными шунтами и позволяют крови из полых вен минуя легкие поступать всистему большого круга кровообращения.
Антенатально легочный кровотоксоставляет всего лишь 12-13% выброса из правого желудочка. Основной объемкрови из правого желудочка через баталлов проток поступает в нисходящуюаорту [18,111]. Из выше изложенного следует, что основная особенностьдеятельности сердца плода состоит в том, что оба желудочка нагнетают кровь ваорту, то есть в большой круг кровообращения.После рождения, когда в процесс газообмена включаются легкие и падаетобщелегочноесопротивление,ВПСсОЛКманифестируеттяжелымиклиническими проявлениями [13].Учитывая, что данные большого количества исследователей свидетельствуют отом, что указанная группа ВПС относится к «прогрессирующейфетальнойпатологии» следует, что с увеличением срока беременности возможно нарастаниеобструкции правых отделов сердца, а особенно после 26-30 недель гестации[8,21,23].Плоды с обструктивным поражением аорты компенсированы за счетфункционирования ОАП.
При наличии порока с обструктивным поражениемсистемы аорты градиент давления между легочной артерией и аортой нижеобласти обструкции увеличивается, следовательно,увеличивается скорость иобъем кровотока, поступающего из правого желудочка и легочной артерии черезОАП в нисходящую аорту.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
