Диссертация (1140775), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Характеристика использованных статистических методови технических средствСведения о каждом пациенте были занесены в базу данных, выполненную встандартной форме программного приложения Excel (версия: Microsoftoffice69Excel 2010). Основной объем статистической обработки данных был выполнен спомощью программного пакета STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США), версия6.0.Для проведения сравнительного анализа были использованы: Критерий Колмогорова-Смирнова – тест на нормальность распределениявеличин в изучаемых выборках; Вычисление параметров описательной статистики для нормальнораспределенных выборок – расчет средних арифметических изучаемыхвеличин (М) и их стандартных отклонений (± sd); Однофакторный дисперсионный анализ – был использован нами дляодновременного сравнения значений допплерометрических индексов вдевяти исследуемых группах; Критерий Стьюдента с поправкой Боферрони – был использован намидля сравнения значений параметров фетального кровотока в каждой извосьми групп ВПС с контрольной выборкой; Критерий Ньюмена-Кейсла использовался для попарного сравнения всехрассматриваемых выборок между собой, включая сопоставления сгруппой нормы; Установление характера зависимости показателей кровотока в СМА отсрока беременности; Сравнение двух линий регрессии (при изучении динамики СДО и ИР):а) нормативной и усредненной по семи выборкам ВПС,б)нормативной и при СГЛС; Установление наличия и силы связи между выраженностью измененийморфометрии сердца плода при ВПС и степенью снижения параметровфетального кровотока в СМА – корреляционный анализ.В ходе анализа использовались три уровня значимости различий:стандартный для медико-биологических исследований уровень значимости α,70равный 0,05 (р<0,05) – достоверность различий 95%, а также 0,01 (р<0,01) и 0,001(р<0,001) – достоверность различий 99% и 99,9% соответственно.71Глава IIIРЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1.

Сравнение параметров фетальной гемодинамики в нормеи при разных формах ВПС у плодаВ основу нашего исследования был положен сравнительный анализпоказателей допплерометрии плода в восьми группах беременных с разнымиформами ВПС у плода и группе контроля – выборке женщин с нормальнопротекающей беременностью и отсутствием структурной и функциональнойпатологии плода. Основной задачей данного анализа являлось выявлениеналичия/отсутствияизмененийвнесердечнойфетальнойгемодинамики,являющихся предикторами постнатальных неврологических осложнений в до- ипослеоперационном периоде. Для анализа были взяты те показатели фетальногокровотока,изменениякоторыхсвидетельствуютов/уцентрализациикровообращения, что может повлечь негативные последствия для ребенка послерождения, усугубляя неврологические отклонения, связанные с наличием ВПС иухудшая постнатальное качество жизни даже при условии успешно проведенногокардиохирургического вмешательства.Мы имели своей целью сопоставить имеющиеся у нас практические данныес результатами исследований целого ряда зарубежных авторов, отметившихизменение допплерометрических показателей при некоторых ВПС у плода(СГЛС, ТМА и др.) и выделивших эти изменения, как факторы неблагоприятногопостнатального прогноза.

Мы исходили из концепции, что в процессевнутриутробногоразвитиядажесложныекомбинированныеВПСгемодинамически компенсированы и большинство допплеровских показателейфетального кровотока удерживаются в пределах нормы. Для доказательства этойконцепции и/или поиска тех ВПС и тех параметров фетального кровотока,которыедействительносущественноотклоняютсяотнормыприрассматриваемых ВПС, мы сравнили значения СДО и ИР в среднемозговой72артерии и нисходящем отделе аорты плода, а также S/E и S/A соотношения ввенозном протоке при различных ВПС с их нормативными показателями, которыемы измеряли на собственной группе контроля.Мыпосчиталинеобходимымсформироватьвходеисследованиясобственную текущую группу контроля (N=30) для достижения максимальнойстатистической достоверности при сравнении с ней значений допплеровскихпоказателей в выборках плодов с ВПС.В литературе приведены нормативы всех показателей допплерометрииплода, они широко известны, доступны, просчитаны на представительныхвыборках пациентов.

Однако, как и все скоростные (и производные от них)допплеровские показатели ониобладают большим разбросом (широкимдиапазоном значений). Это связано с высокой вариабельностью данных величин взависимостиотболееилименеестрогособлюденияалгоритмаимпульсноволновой допплерографии плода. Для абсолютных скоростныхпоказателей это главным образом касается оптимальной и корректной установкилучасканированияирасположенияконтрольногообъема.Отклонениедопплеровского луча от максимально допустимого угла по отношению кнаправлению кровотока в сосуде вызывает достаточно ощутимые неточностиизмерений скоростей кровотоков (исходя из самой методики допплерометрии).Каждый специалист в зависимости от накопленного опыта, профессиональныхнавыков, личных качеств (педантичность в отношении выполняемых измерений)и даже степени усталости на фоне интенсивности и длительности работы, может втой или иной степени отклоняться от неукоснительного соблюдения методикидопплерометрии.

Этому также способствует подвижность плода, когда уголинсонации может быстро и резко меняться в течение измерения, на чтоисследователь не всегда обращает внимание или даже не фиксирует этот факт. Вдуплексном режиме сканирования его внимание сконцентрировано на формеспектра кровотока и выборе оптимального отрезка КСК для измерения, в то времякак картинка установки допплеровского луча находится в углу экрана вуменьшенном виде и не всегда происходящие там изменения привлекают73внимание оператора. Современные аппараты имеют функцию корректировкидопплеровского угла, однако мы также не можем быть уверены в том, насколькокорректно и грамотно используется данная функция разными исследователями.

Внашей работе для нивелирования действия данного фактора мы используемуголнезависимые показатели (СДО, ИР и др.). Эти величины являютсяотносительными, т.е. насколько изменится скорость систолического потока взависимости от допплеровского угла, настолько изменится и диастолическийкомпонент. Следовательно,истинному.Однакодажеих соотношение будет неизменным и близким кэтипоказателинемогутбытьабсолютноуголнезависимыми, так как при резком отклонении курсора от угла допустимогометодикой искажение всего спектра в целом будет столь велико, что иотносительные показатели будут существенно отличаться от истинных значений.Кроме угла инсонации, к спектру причин измерительных погрешностейдопплерометрии нужно добавить следующие достаточно значимые факторы: не точно центральное положение допплеровского луча в сосуде(максимальная скорость кровотока наблюдается в центре сосуда, чемдальше от него, тем более выражено пристеночное торможение иснижение фиксируемой скорости потока); субъективные различия в регулировке усиления допплеровскогосигнала разными операторами (зависящие от фундаментальнойподготовки специалиста к работе с аппаратными настройками) исубъективный выбор КСК для анализа “на глаз” исследователя,влияющие на форму и четкость фиксации кривой скорости,кровотока, а, следовательно, и на точность определения ееэкстремумов оператором или машиной (смазанность скоростныхпиков, что значимо отражается на расчете и абсолютных, иотносительных показателей). наличие ряда допущений и математических приближений, реализуемых самими программами измерения (оконтуривание спектра ипроцесс интегрирования под приближенной кривой, автоматический74выбор экстремумов в особенности на нечетко прописанной КСК).Суммируя все эти факторы, мы получаем погрешность измеренияфетальных допплеровских показателей, которую глобально можно подразделитьна погрешность оператора (конкретная рука) и аппаратную погрешность(конкретный аппарат).

Таким образом, устойчивость и воспроизводимостьрезультатов измерений скоростей фетальных кровотоков и их производныхвеличин (степень разброса при повторных измерениях) в значительной степенизависит от ряда факторов: Оператора – существенные колебания результата при измеренииразными операторами, Времени измерения – один и тот же оператор может измерить одну и туже величину в серии замеров через некоторые интервалы времени сбольшим диапазоном колебаний результата измерений. Используемого УЗ-аппарата и его программного обеспечения.Схематично накопление данной измерительнойпогрешности можнопредставить в виде формулы:δобщая= Ʃ kiδi + δпр., гдеδi – компонент операторской погрешности (навыки оператора, опыт работы,интенсивностьработы,педантичностьвсоблюденииметодикидопплерометрического исследования и пр.) ;ki – весовой коэффициент, с которым каждый из компонентов входит вобобщённую формулу (может быть вычислен только для конкретного оператора взависимости от его индивидуальных особенностей, особенностей организацииработы и постановки эксперимента);δпр – приборная (аппаратная погрешность), зависящая от модификации УЗсканера и особенностей его программного обеспечения.Именно этой интегральной погрешностью (определяемой самой методикой)и объясняется столь большой разброс нормативных показателей фетальнойдопплерометрии, которые мы имеем в литературе на сегодняшний день, несмотря75на представительность расчетных выборок, многоцентровость исследований,строгий отбор участников и т.д.

Хотя и здесь можно было бы вести отдельныйразговор о том, кем и как контролируется или нет чистота постановкиэксперимента в каждом конкретном случае. Для таких “плавающих” методик, какдопплерометрия плода, их устойчивость и воспроизводимость, как правило,оставляют желать лучшего.В связи с этим мы посчитали целесообразным включить в сравнительныйанализ собственные нормативы (оцененные на группе контроля из 250пациентов), исходя из концепции их большей устойчивости и воспроизводимостив рамках данного исследования – все измерения проводились одним операторомна одном аппарате.В данном случае мы не исключаем сам факт наличия погрешностиизмерения, мы делаемее максимально пропорциональной (соотнесенной)погрешности измерений при ВПС, т.е.

Характеристики

Список файлов диссертации