Диссертация (1140775), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Значения индексов говорят о том, чтопри истинной гипоплазии левых отделов сердца плода на последних неделяхбеременности имеет место централизация фетального кровообращения сформированием внутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должнобыть отмечено в протоколе пренатального исследования и учтено специалистамина постнатальном этапе.При остальных ВПС имеет место скорее тенденция (хотя и достаточновыраженная) к снижению кровотока в СМА, поскольку показатель СДО снижензначительно – на 25-30%, а ИР – всего на 10%.
Данная разница являетсядостоверной для математического критерия, но, несомненно, не столь однозначнадля ее диагностической интерпретации и клинической оценки общего состоянияплода.Нисходящая аорта: По показателям СДО и ИР в данном участкесосудистого русла плода в конце беременности достоверных отличий междугруппами установлено не было. При одномоментном сравнении всех девятизначений СДО они оказываются неотличимы друг от друга (р = 0,6). Ни одна изгрупп ВПС не различима с нормой – при сравнении с контролем максимальнаямежгрупповая разница средних ВПС – контроль составляет 0,5 (для Перерывадуги), минимальная – 0,12 (для АЛА с ДМЖП), что недостоверно. Между собойгруппы ВПС также статистически неразличимы.ИР показывает высокую устойчивость показателя в период 35-39 недель,также, как и на более ранних сроках.
Межгрупповые (и внутривыборочные)колебания показателя крайне незначительны – от 0,81 до 0,83, в пяти группахзафиксировано идентичное среднее значение параметра – 0,82 (высокаясгруппированность значений). Максимальная межгрупповая разница среднихвсего 0,02, минимальная - 0. Соответственно от контроля ни одна из восьмивыборок ВПС достоверно не отличается.95Таким образом, нисходящий отдел аорты не демонстрирует измененийкровотока, отмеченных в СМА.
Оба показателя устойчивы и находятся в пределахнормы. То есть, несмотря на достаточно выраженное снижение кровотока вголовном мозге плода, что наиболее ярко проявляется при СГЛОС, кровоток внисходящей аорте не страдает при всех видах ВПС, включенных в исследование(в том числе и при левой гипоплазии). Следовательно, кровоснабжениевнутренних органов и нижних конечностей плода сохраняется нормальным втечение всей беременности.ВП: Индексы S/E и S/A также не демонстрируют существенных отличий отнормы и между разными группами ВПС. S/E статистически неразличим длядевятисравниваемыхвыборок–поданнымF-критерияр=0,5.Всесреднегрупповые показатели близки друг к другу (колеблются от 0,12 до 0,15) ипопадают в диапазон нормальных значений.
Максимальное отличие от нормысоставляет всего 0,03, минимальное равно нулю.Показатель S/A колеблется в интервале от 1,93 до 2,05 (крайне узкийдиапазон). Его значения для всех групп неотличимы между собой. Максимальнаяразница средних в группах ВПС с нормой не превышает 0,1 (для Клапанногостеноза Ао), минимальная составляет 0,01 (для АЛА с ИМЖП). Очевидно, чтоподобные различия несущественны.Так же, как и в нисходящей аорте, кровоток в венозном протоке в последниенедели беременности остается устойчивым и нормальным.
Его индексы хорошокоррелируют для разных групп ВПС (практически равны для разных формпороков) и не отличаются от контроля. По данным допплерометрии не выявляетсядаже тенденций, позволяющих заподозрить признаки его декомпенсации.Резюмерезультатовсравнениядля36-39недель:Проведенныйсравнительный анализ внесердечного фетального кровотока на последних неделяхбеременности позволил выявить его изменения в только в СМА.
Максимальноеснижение кровотока в СМА достигается при СГЛОС, что легко объяснимо сточки зрения морфометрии системы дуги аорты приданной патологии.Достигающая максимальной выраженности обструкция восходящей аорты и ее96дуги приводит к значительному обеднению кровоснабжения бассейна данногоучастка сосудистого русла, в первую очередь головного мозга плода. Полученныенами данные позволяютговорить о формировании гипоксии фетальногоголовного мозга при СГЛОС во внутриутробном периоде, но только на самыхпоздних стадиях беременности – после 35-36 недели.Для остальных ВПС также наблюдается достоверное снижение индексовкровотока в СМА, более выраженное для показателя СДО.
Однако эти данныетребуют большей критичности в формировании диагностического заключения ипопытке оценить постнатальный прогноз. Необходимо учесть, что достоверноеснижение с точки зрения математического критерия не обязательно должнотрактоваться клиницистом, как явное нарушение. Необходимо разумное ивзвешенное сопоставление результатов статистического анализа и логикиформирования клинического заключения. Но, тем не менее, при всех ВПС,вошедших в исследование необходимо отметить выраженную тенденцию кснижению кровотока на поздних сроках беременности. Клиницисту важно понять,насколько выраженной является гипоксия головного мозга плода при сниженииСДО на 25-30% (существенно), а ИР – на 10% (спорно) и может ли данноеизменение привести к значимым негативным последствиям в неврологическомстатусе ребенка после рождения.В нисходящей аорте и венозном протоке фетальный кровоток до концабеременности остается стабильным и нормальным.
Изучаемые нами показателидопплерометрии не демонстрируют каких либо признаков его нарушения исвидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данныхучастках сосудистого русла до момента рождения.Результаты проведенного сравнения позволяют резюмировать: Все показатели во всех группах ВПС и в контроле колеблются в узкомдиапазоне значений, не демонстрируя существенной разницы междувыборками “патологии”и неотличаясь от нормы.
Это характерно для97всех трех интервалов беременности, за исключением показателей СДО иИР в СМА на сроках 36-39 н/б; Самыми стабильными и устойчивыми показателями являются ИР иотношение S/E – их значения фактически группируются в одной точке –межгрупповые разницы средних исчисляются сотыми долями (0,01-0,03) ив 40-50% попарных сравнений равны нулю (одинаковые среднегрупповыепоказатели для 3-5 групп); На сроках 36-39 недель беременности зафиксировано достоверноеснижение (р<0,01) по сравнению с нормой показателей кровотока всреднемозговой артерии плода при всех ВПС.I.
Этот спад максимален при СГЛОС (СДО снижается более чем на 60%,ИР – более чем на 40%), что позволяет заключить об истощениикомпенсаторныхмеханизмовподдержанияфетальногомозговогокровообращения и формировании при данном ВПСгипоксии головногомозга плода на поздних сроках беременности.II. При остальных ВПС имеет место выраженная (достоверная)тенденция к снижению кровотока в СМА, которая более значима дляпоказателя СДО (сниженна 25-30%) и менее –для ИР (на 10%).Статистическая достоверность в данном случае не несет в себеоднозначной диагностической ценности в аспекте формированиязаключения о степени гипоксии головного мозга плода, однако даннаятенденция должна быть зафиксирована и отражена в протоколеисследования.
Данные о снижении кровотока в СМА должны бытьинтерпретированы индивидуально в каждом случае при оценке общегосостояния плода после 35-36 н/б для более точного построенияперинатального прогноза.3.2. Оценка динамики показателей фетальной допплерометрии сувеличением срока беременности98Следующим этапом анализа мы попытались взглянуть на имеющиеся у насданные в аспекте их горизонтального сопоставления. Cтатистикой повторныхизмерений мы проследили динамику изучаемых показателей от 30-й до 39-й н/бна выборке Динамического контроля – N=… (состоящей из подгрупп,соответствующих разным ВПС – их численность показана в таблице 3,), где3каждой женщине было выполнено три последовательных допплерометрии плода(одни и те же пациенты изучались в разные моменты времени).
Аналогичнаявыборка (50 человек) имелась и в контроле. Мы выявляли наличие и направлениеизменений индексов кровотока с увеличением срока беременности, сравнивая ихзначения для трех интервалов (момент времени t1 – 30-32 н/б, t2 – 33-35 н/б, t3 –36-39 н/б).Вданномаспектенасинтересовалоналичие/отсутствиезначимыхизменений показателей после 30-й недели беременности – их рост, падение или,напротив, неизменность в течение последнего триместра в норме и для всех группВПС. Результаты сравнения – в таблицах 22-24.Таблица 22Динамика показателей фетальной допплерометрии на 30-39 неделебеременности в норме и при ТМАГруппа контроля (норма)Срок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО4,93 ± 0,915,44 ± 0,906,0 ± 1,21р< 0,05ИР0,80 ± 0,040,83 ± 0,030,84 ± 0,04NSСДО6,14 ± 0,546,20 ± 0,756,05 ± 0,40NSИР0,84 ± 0,030,85 ± 0,020,83 ± 0,01NSS/E1,17 ± 0,021,14 ± 0,031,15 ± 0,02NSS/A2,11 ± 0,012,07 ± 0,172,0 ± 0,15NSПараметрСМААоВП99Транспозиция магистральных артерийСрок30-32 недели(t1)33-35недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО4,75 ± 0,325,03 ± 0,583,69 ± 0,76р< 0,05ИР0,81 ± 0,020,80 ± 0,020,75 ± 0,04NSСДО5,78 ± 0,325,89 ± 0,455,62 ± 0,48NSИР0,84 ± 0,010,84 ± 0,020,82 ± 0,02NSS/E1,15 ± 0,041,16 ± 0,041,14 ± 0,03NSS/A2,09 ± 0,192,01 ± 0,181,96 ± 0,16NSПараметрСМААоВПNS – отсутствие достоверных отличий междузначениями параметров, измеренных в разные интервалы беременностиТаблица 23Динамика показателей фетальной допплерометрии с 30 по 39 неделюбеременности при обструкции левых отделов сердца плодаКоарктация аортыСрок30-32 недели33-35 недель36-39 недельРСДО5,26 ± 1,185,71 ± 1,384,53 ± 1,7р< 0,05ИР0,80 ± 0,050,78 ± 0,060,75 ± 0,06NSСДО6,21 ± 0,816,48 ± 0,815,75 ± 0,90NSИР0,83 ± 0,020,84 ± 0,020,83 ± 0,02NSS/E1,14 ± 0,031,12 ± 0,031,12 ± 0,03NSS/A2,06 ± 0,151,98 ± 0,122,01 ± 0,16NSПараметрСМААоВПNS – отсутствие достоверных отличий междузначениями параметров, измеренных в разные интервалы беременности100Перерыв дуги аортыСрок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО5,35 ± 1,215,9 ± 1,074,42 ± 1,47р< 0,05ИР0,81 ± 0,030,77 ± 0,020,73 ± 0,07NSСДО5,88 ± 0,816,02 ± 0,795,53 ± 1,02NSИР0,81 ± 0,030,83 ± 0,030,82 ± 0,03NSS/E1,15 ± 0,041,14 ± 0,051,14 ± 0,03NSS/A2,1 ± 0,171,96 ± 0,242,07 ± 0,18NSПараметрСМААоВПСиндром гипоплазии левого сердцаСрок30-32 недели33-35 недель36-39 недельРСДО5,0± 1,395,12± 1,782,1± 0,49р< 0,05ИР0,75 ± 0,040,78 ± 0,050,57 ± 0,08р< 0,05СДО5,66 ± 0,855,80 ± 0,575,69 ± 0,84NSИР0,82 ± 0,020,83 ± 0,020,81 ± 0,04NSS/E1,16 ± 0,041,15 ± 0,041,14 ± 0,03NSS/A1,93 ± 0,241,89 ± 0,181,96 ± 0,15NSПараметрСМААоВПКлапанный стеноз аортыСрок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО5,30 ± 1,275,71 ± 1,214,51 ± 1,38р< 0,05ИР0,80 ± 0,030,84 ± 0,040,77 ± 0,06р< 0,05СДО5,78 ± 1,026,24 ± 0,945,75 ± 1,12NSИР0,84 ± 0,030,84 ± 0,030,82 ± 0,03NSS/E1,13 ± 0,041,12 ± 0,051,12 ± 0,04NSS/A2,1 ± 0,171,98 ± 0,211,96 ± 0,23NSПараметрСМААоВПNS – отсутствие достоверных статистических отличий между значениями параметров101Таблица 24Динамика показателей фетальной допплерометрии с 30 по 39 неделюбеременности при обструктивной патологииправых отделов сердца плодаАтрезия легочной артерии/критический СЛА с ДМЖПСрок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t2)РСДО4,8 ± 0,796,21 ± 0,934,48 ± 0,61р< 0,05ИР0,80 ± 0,040,84 ± 0,030,77 ± 0,03р< 0,05СДО5,89 ± 0,296,15 ± 0,485,93 ± 0,49NSИР0,81 ± 0,010,83 ± 0,010,80 ± 0,02NSS/E1,15 ± 0,031,15 ± 0,041,12 ± 0,03NSS/A2,07 ± 0,151,93 ± 0,211,99 ± 0,14NSПараметрСМААоВПАтрезия легочной артерии/критический СЛА с интактной МЖПСрок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО5,35± 0,815,93± 1,384,15± 0,53р< 0,05ИР0,79 ± 0,030,80 ± 0,040,74 ± 0,03р< 0,05СДО6,15 ± 0,536,02 ± 0,395,51 ± 0,45NSИР0,85 ± 0,010,84 ± 0,010,81 ± 0,02NSS/E1,16 ± 0,041,15 ± 0,041,15 ± 0,04NSS/A2,15 ± 0,182,01 ± 0,182,06 ± 0,21NSПараметрСМААоВПNS – отсутствие достоверных статистических отличий между значениямипараметров, измеренных в разные интервалы беременности102Атрезия трикуспидального клапанаСрок30-32 недели(t1)33-35 недель(t2)36-39 недель(t3)РСДО4,93 ± 0,725,31 ± 1,23,87 ± 0,36р< 0,05ИР0,77 ± 0,030,79 ± 0,040,74 ± 0,02NSСДО5,78 ± 0,336,09 ± 0,465,71 ± 0,63NSИР0,82 ± 0,020,83 ± 0,020,80 ± 0,02NSS/E1,16 ± 0,031,13 ± 0,031,13 ± 0,03NSS/A2,1 ± 0,211,99 ± 0,171,96 ± 0,15NSПараметрСМААоВПNS – отсутствие достоверных статистических отличий между значениямипараметров, измеренных в разные интервалы беременностиКак видно из таблиц для большинства рассматриваемых параметров анализповторных измерений (сравнение показателей для трех периодов беременностивнутри каждой из групп) не выявляет достоверных отличий между их соседними(по времени оценки) значениями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
