Диссертация (1140775), страница 15
Текст из файла (страница 15)
В ряде случаев с увеличением срокабеременности наблюдается небольшой прирост показателя, в ряде случаев – егонезначительные (низкоамплитудные) колебания от t1 к t3 по типу “приростуменьшение”илинаоборот.Однонаправленнойчеткойдинамики(заисключением СДО в СМА) допплерометрических индексов в течение последних 9недель беременности зафиксировано не было, их изменения незначительны инедостоверны.По показателю СДО в СМА установлены значимые отличия его значенийдля трех временных интервалов, что характерно для всех групп, включая группунормы. В контрольной группе данный индекс достоверно растет с увеличениемсрока беременности, достигая своего максимума к 39-й неделе и демонстрируявыраженный разрыв между t1 и t3 (первым и третьим интервалом). Междупервым и вторым периодом измерения прирост показателя статистически недостоверен (0,51) и практически равен таковому между вторым и третьим103интервалом (0,56), что говорит о том, что в норме на сроках с 30-й по 39-юнеделю он растет равномерно и плавно.
На последних неделях беременностиотмечается незначительно более высокая скорость прироста СДО, по сравнению спредыдущими периодами, его значение на 36-39 неделе значимо отличается от t1.При ВПС наблюдается обратная по отношению к норме динамика значенийСДО – анализ повторных измерений выявляет значимые (р<0,01) отличия длятрех временных интервалов. От t1 к t2 мы наблюдаем ощутимый, нонедостоверный рост показателя – не превышающий в среднем 0,3-0,6.Исключение составляет АЛА с ДМЖП, где прирост СДО в период 33-35 недельдостоверен (р<0,05) и составляет 1,4 (значимый скачок). Минимальный рост СДОот t1 к t2 отмечен для СГЛОС – всего 0,12. Измерения СДО в третий период (t3)достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с t1 и t2, что справедливо для всех группВПС.Такимобразом,“горизонтальныйанализ”(статистикаповторныхизмерений) подтверждает падение СДО при ВПС на сроках 36-39 недель,зафиксированное нами ранее при сопоставлении ВПС с нормой отдельно покаждому интервалу беременности.
В данном случае мы наблюдаем динамикупоказателя во времени и отмечаем его выраженное снижение после 36-й недели –показатели в t1 и t2 статистически равны (за исключением АЛА с ДМЖП) и неотличаются от нормы, а показатель соответствующий t3 достоверно ниже t1 и t2,а, соответственно, и нормативного значения (особенно с учетом того, что в нормев период t3 наблюдается его прирост – разнонаправленное изменение СДО вконтроле и при патологии).
Максимальное снижение СДО в t3 относительно t2 иt1 отмечается для СГЛС (также как и при сравнении с контролем). Его значениена 36-39 неделе, снижено, по сравнению с 30-32 и 33-35 н/б более, чем вдвое(свыше 50%). При этом СДО в t1 и t2 практически равны – резкое падение в t3. Аранее в данный период мы фиксировали его снижение на 60% относительнонормы (данные хорошо согласуются).Для остальных ВПС падение третьей точки в серии измерений не стользначительно и на графиках зависимость СДО от срока беременности выглядит104более плавной. Тем не менее это снижение достоверно (р<0,05) – значение СДО вt3 значимо ниже, чем в t2 и тем более в t1, а также достаточно равномерно длявсех семи групп пороков.
Разница выборочных средних между t2 и t3 (33-35 и 3639 неделями) для всех пороков (кроме СГЛС) колеблется от 1,1 (ТМА) до 1,6 (обатипа АЛА), составляя в среднем 1,35. Таким образом, доля этого снижениясоставляет в среднем не менее 25% (колеблется от 22 до 30%), что хорошокоррелирует с предыдущим этапом исследования, где на 36-39 неделе былозафиксировано снижение СДО относительно нормы так же на 25-30%. Несмотряна достоверность уменьшения показателя после 36-й недели при всех ВПС, приСГЛОС степень его снижения вдвое превосходит остальные пороки – 50% против25%.Для ИР статистика повторных измерений обнаруживает достоверныеотличия между тремя интервалами беременности в четырех группах ВПС – СГЛС(максимальное снижение ИР в t3), клапанный стеноз аорты и оба вида АЛА (какс ДМЖП, так и с интактной перегородкой).Для СГЛС отмечается более выраженное падение показателя на 36-39неделе по сравнению с предыдущими интервалами беременности (t1 и t2практически равны) – в 1,4 раза (на 30%).
Аналогично СДО при анализе динамикипоказателя ИР с увеличением срока беременности мы отмечаем его достоверно(р<0,05) более низкое значение после 36-й недели по сравнению с интервалами,соответствующими t1 и t2.Для стеноза аорты и АЛА данное снижение хотя и достоверно длястатистического критерия, тем не менее, спорно с точки зрения диагностическойценности. Значение ИР в t3 всего на 8-9% ниже по сравнению с t2. Приабсолютных значениях параметра порядка 0,7-0,8 и их высокой устойчивостиданные различия признаются значимыми. Однако к ним нужно относитьсякритически с точки зрения их клинической интерпретации и оценки ихпрогностической значимости. Для остальных ВПС достоверных различий междузначениями ИР, соответствующими трем интервалам беременности выявлено не105было. Зафиксированное снижение показателя в t3 относительно t2 не превысило6%.При сравнении с нормой в 36-39 недель беременности мы отметилиснижение ИР в СМА на 10% для всех ВПС, кроме синдрома гипоплазии левогосердца, где оно являлось более выраженным.
При оценке данного показателя вдинамике в половине выборок ВПС отличия не выявляются – значение ИР в t3значимо не отличается от t1 и t2. Это объясняется тем, что хотя значенияпоказателя в t1 и t2 при ВПС не отклоняются от нормы достоверно, они все жечуть ниже нормативных значений, что и приводит к их неразличимости с t3 при“горизонтальном” внутригрупповом сравнении. Это лишний раз доказывает нерезкую выраженность снижения ИР в СМА на поздних сроках беременности, иего неоднозначность как диагностического и прогностического признака для всехВПС, кроме СГЛС.Таким образом, результаты динамического анализа изучаемых показателейфетальной допплерометрии подтверждают результаты сравнения этих параметровс нормой.
СДО и в ряде случаев ИР (в первую очередь при СГЛС) достоверноотличаются для трех периодов беременности, демонстрируя явное снижениепосле 36-й недели (более значимое для СДО). Но даже для тех ВПС, при которыхИР снижается недостоверно, его значение в t3 всегда ниже, чем в t2.Максимальной выраженности падение третьей точки достигает при СГЛС (так же,как и при сравнении с нормой на сроках 36-39 недель). Для остальных параметровдостоверных различий между их значениями в разные интервалы беременностине выявлено и не установлено однозначных тенденций их изменения сувеличением срока беременности.Дляболеенаглядногопредставленияполученныхрезультатовсравнительного анализа варианты временных изменений рассматриваемыхпараметров показаны на графиках 21-26.
На графиках хорошо видно, чтоколебания показателей в разные периоды беременности разнонаправлены икрайне незначительны (в большинстве случаев – недостоверны).Рис. 21. Динамика СДО в СМА в норме и при ВПС106СДОНормаКАПерерывСГЛСКл. Ст. АоНеделиСДОНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиРис. 22. Динамика ИР в СМА в норме и при ВПС107ИРНормаКАПерерывСГЛСКл.
Ст. АоНеделиИРНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиРис. 23. Динамика СДО в нисходящей аорте в норме и при ВПС108СДОНормаКАПерерывСГЛСКл. Ст. АоНеделиСДОНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиРис. 24. Динамика ИР в нисходящей аорте в норме и при ВПС109ИРНормаКАПерерывСГЛСКл. Ст. АоНеделиИРНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиРис.
25. Динамика индекса S/E в ВП в норме и при ВПС110S/EНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиS/EНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНеделиРис. 26. Динамика индекса S/A в ВП в норме и при ВПС111S/AНормаКАПерерывСГЛСКл. Ст. АоНеделиS/AНормаТМААЛА с ДМЖПАЛА с ИМЖПАТКНедели112Как видно из представленных рисунков, графики, отражающие временнуюдинамикудопплерометрическихпоказателейвисследуемыхвыборках,практически накладываются друг на друга, что подтверждает их статистическуюнеразличимость для разных групп, доказанную и на предыдущем этапесравнительного анализа. Визуальнаяобъясняетсямаксимальнымразделенность точек на графикахразрешениемповертикальнойоси(масштабированием по оси Y с разницей между максимумом и минимумом впределах десятых долей 0,1, 0,4 и т.д.), Исключение составляет СДО в среднемозговой артерии, где видно резкое падение значения показателя в t3 (на 36-39н/б) по сравнению с t2.
Максимальной амплитуды этот скачок достигает дляСГЛС (что соответствует результатам предыдущего этапа исследования).Значения СДО в t3 для нормы и СГЛОС как бы разлетаются в противоположныестороны, достигая максимальной удаленности друг от друга (максимальныхразличий) к концу беременности. Для остальных ВПС, включенных висследование, падение третьей точки на графике менее выражено, ностатистически достоверно.Аналогичная картина чуть с меньшими колебаниями амплитуды падения вt3 наблюдается и для ИР, где для четырех из восьми групп ВПС (СГЛОС,клапанный стеноз аорты, АЛА) снижение показателя статистически достоверно.Для этих групп значение ИР в t3 расположено на графике несколько ниже t2, что,тем не менее, статистически значимо и существенно ниже нормативного значенияна 36-39 неделе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
