Диссертация (1140775), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Очевидно, что подобная степень обструкции оценивается, каккритическая. Значительная доля подобных неблагоприятных форм СГЛОСсопровождается атрезией митрального и/или аортального клапана. В такойситуации кровоток в системе дуги имеет исключительно ретроградный характер иосуществляется через артериальный проток, который достоверно расширен. Сточки зрения компенсаторных возможностей фетального кровообращенияпонятно, что при диаметре просвета системы восходящей аорты менее 3-3,5ммпосле 30-й н/б (даже при наличии сильно дилатированного ОАП), объемныйкровоток в дуге аорты будет минимальным и не сможет обеспечить должныйуровень кровоснабжения головного мозга плода. Резкое падение показателя СДОи достоверное снижение ИР в СМА после 36-й недели подтверждают это120предположение.
В связи с этим, мы попытались проанализировать связь междустепенью обструктивного поражения восходящей аорты и ее дуги при СГЛОС свыраженностью снижения показателя СДО в СМА. Априорно мы предполагалиналичие прямой линейной зависимости – чем меньше диаметр аорты, тем нижезначение показателя СДО. Мы ограничились анализом только СДО, посколькуего снижение гораздо более значимо по сравнению с ИР (см. выше), а индексысвязаны между собой, т.е.
снижение ИР обусловлено теми же причинами, что ипадение СДО.Целью данного фрагмента исследования являлась попытка оценитьпостнатальный прогноз (вероятность развития неврологических нарушений уребенка после рождения вследствие значимой в/у гипоксии головного мозга) наосновании пренатального анализа морфогемодинамических особенностей порока.Мы хотели доказать, что наиболее анатомически неблагополучные формы ВПС(постнатальный прогноз с точки зрения эффективности хирургического леченияоцениваетсякакнеблагоприятный)являютсятакжеигемодинамическинестабильными, ведущими к выраженной гипоксии головного мозга плода и еевкладу в формирование, как до, так и послеоперационных неврологическихосложнений после рождения ребенка.
Несмотря на то, что в наше исследованиеизначально были включены случаи СГЛС с резким обструктивным поражениемаорты, мы все же имели определенный разброс значений ее диаметра висследуемой выборке. Для корреляционного анализа мы посчитали достаточнымвзять усредненный диаметр проксимального и дистального отдела дуги,поскольку при подобных формах, как правило, вся система “восходящая аортадуга, перешеек” гипоплазированы равномерно и различия диаметров данныхучастков крайне незначительны (в пределах измерительной погрешности).Усредненный диаметр дуги (проксимальный, дистальный отдел) в нашей выборкеСГЛС колебался от 1,5 до 3,4мм.Результаты проведенного корреляционного анализа для показателя СДО вСМА представлены на диаграмме 31.121Рис.
31. Зависимость значения СДО от диаметра дуги аорты впоследние недели беременностиСДОy = 0,5353x + 0,7512(r) = 0,9D Ао(мм)Из диаграммы видно, что диаметр дуги хорошо коррелирует со значениемСДО в СМА. Коэффициент корреляции (r) близок к 1 и составляет 0,9. Мыустановили наличие и характер связи между степенью гипоплазии фетальнойаорты и выраженностью снижения гемодинамического показателя – прямаялинейная зависимость. Из графиков видно, что чем меньше диаметр системы дугиаорты, тем ниже СДО в СМА.
При этом степень связи параметровхарактеризуется, как сильная (r=0,9). Таким образом, можно заключить, что чемболее выраженной является обструкция системы дуги и перешейка, тем болеезначимо снизится кровоток в СМА (СДО и ИР). То есть, чем болеенеблагоприятен анатомический вариант СГЛС, тем более значимым будетнарушениекровоснабженияголовногомозгаплоданапозднихсрокахбеременности.По сути, это дает возможность точно прогнозировать выраженностьнедостаточностикровоснабженияфетальногоголовногомозга(иее122постнатальных последствий) на основании анализа анатомии сердца плода наболее ранних стадиях беременности, когда допплерометрия является ещенизкоинформативной.
Накопленный опыт прицельной фетальной ЭхоКГ приСГЛС у плода (наличие выраженной тенденции к прогрессии обструкции сувеличением срока беременности) позволяет с высокой долей вероятностиоценить возможную степень обструкции после 30-32 недели по даннымпренатальной ЭхоКГ в 18-26 недель, т.е. выявить анатомически неблагоприятнуюформу порока на ранних сроках беременности. А установление анатомическоговариантапорокапозволяетдостаточноточноспрогнозироватьстепеньгемодинамических нарушений в СМА на поздних сроках беременности, вплоть допрогностической оценки значения показателя СДО в последние неделибеременности.
Это делает пренатальную оценку постнатального прогноза приданном ВПС более точной и информативной (совокупная оценка анатомических ифункциональных кардиальных и экстракардиальных нарушений у ребенка послерождения).123Глава IVОбсуждениеВ настоящее время в современной медицине чрезвычайно актуален вопросфункциональной оценки новорожденных со сложной врожденной патологией, вчастности с ВПС. Одной из наиболее сложных задач является комплекснаяоценка состояния ЦНС у новорожденных с ВПС[39,45,60,76]. Изучить данныйвопрос невозможно без понимания функциональных изменений головного мозгана пренатальном этапе. Изучению особенностей развития ЦНС у плода с ВПСпосвящено мало работ в доступной литературе. Проблема требует дальнейшегоисследования.
[39,45,60,76].По данным мировой литературы структурные и функциональные аномалиимозгабылиопределеныдокардиохирургическоговмешательствауноворожденных, родившихся с ВПС. Кроме того, существует большое количествоисследований, демонстрирующих, что подобные нарушения определялись еще впериод внутриутробного развития.На сегодняшний день допплерография занимает ведущее место в оценкефункционального состояния плода. Этот метод диагностики с успехомприменяется уже более 30 лет. Проанализировав данные отечественной изарубежнойлитературыпоприменениюдопплерографиивоценкефункционального состояния головного мозга у плодов с ВПС с обструктивнымпоражением магистральных артерий, мы постарались решить следующие задачи:1.
Оценитьдиагностическиевозможностиметодадопплерографииввыявлении признаков нарушения гемодинамики у плодов с ВПС с обструктивнымпоражением магистральных артерий.2. Изучить возможности метода допплерографии у плодов с ВПС собструктивным поражением МА в прогнозировании развития у них нарушенийфункционального состояния ЦНС после рождения1243. Внедрить методнейромониторинга плодов сВПС с обструктивнойпатологией МА4. Провестианализфактороврискавозникновенияневрологическихосложнений у плодов с ВПС с обструктивным поражением МА.Для решения поставленных задач было обследовано 221пациентка, плодыкоторых имели ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий, атакже ТМА. Среди плодов, включенных в исследование 88(39,8%) относились кгруппе ВПС с обедненным легочным кровотоком, 103(46,6%) к группе собструктивным поражением аорты и 30 (13,6%) –группа с ТМА.
В большинствеслучаев, допплерографическое исследование внутриплодовой гемодинамики иЭхоКГ проводилось в динамике по мере увеличения срока гестации.Пренатальнаяэхокардиографияпроводиласьпопротоколу,разработанному на базе перинатального кардиологического центра НЦССХ им.А.Н.БакулеваРАМН,охватывающемувсеаспектыанатомическогогемодинамического и функционального состояния ССС плода. Оценка профилейспектра кровотока в средней мозговой артерии, грудном отделе аорты, в венозномпротоке проводилась по стандартам предложенными сотрудниками кафедрыультразвуковой диагностики РМАПО[4]. Все исследования проводились нааппаратеGE VOLUSON 730 Pro с использование дуплексного датчика 3,5-5МГц.В результате проведенной работы было исследовано221пациентка, плодыкоторых имели ВПС с обструктивным поражением магистральных артерий илиТМА, нарушения гемодинамики были выявлены на сроках 36-39 недель внекоторых исследуемых группах.Мы сформировали собственную текущую группу контроля (N=250) длядостижения максимальной статистической достоверности при сравнении с нейзначений допплеровских показателей в выборках плодов с ВПСОценка внутриплодовой гемодинамики при неосложненном течениибеременностиподтверждаетданные,полученныеваналогичныхисследованиях[4].
У беременных, срок гестации которых составлял 30-35 недель125наблюдалось постепенное снижение периферического сосудистого сопротивленияв СМА, а соотношение максимальной систолической и конечной диастолическойскорости кровотока оставалось высоким. На сроках 36-39 недель отмечалосьувеличение диастолического компонента в СМА, который достигает своегомаксимума к концу беременности, это объясняется более интенсивным развитиеммозгового кровообращения, а также снижением перфузионных способностейплаценты, в результате чего происходит компенсированное увеличение кровотокав сосудах головного мозга.При исследовании кровотока в грудном отделе аорты в третьем триместребеременности определяется постоянная регистрация диастолического кровотока,соотношение максимальной и конечной диастолической скорости кровотока неизменяется, подобные результаты получены и в аналогичных исследованиях[4].Скоростные показатели кровотока в ВПувеличивались в первой половинетретьего триместра пропорционально сроку гестации, во второй половинетретьего триместра наблюдалось их некоторое снижение, а к срокам 36-39 недельбыли получены постоянные величины, что не противоречит данным коллег [4].В отечественной и зарубежной литературе представлено большое количествонаблюдений,в которых четко прослеживалась связь между ВПС у плода иразвитием у негонарушенийвнутриплодовой гемодинамики, тем не менее,количественный анализ представлен мало, преимущественно качественнаяоценка.Прифизиологическомтечениибеременностипоказателииндексовпериферического сопротивления мозгового кровообращения плода в третьемтриместре беременности достоверно снижаются иДопплерографическимпризнакомнарушенияимеют широкий разброс.мозговогокровообращенияявляется снижение значений ИР, СДО ниже 5-го процентиля, регистрация«вторично нормальных» показателей индексов в пределах 5-95-го процентилей,нулевых и отрицательных значений диастолического кровотока на фонепризнаков централизации кровообращения[3].126По общепринятому мнению выявлено функциональное преобладаниеправых отделов сердца плода над левыми.
Это подтверждает, что правые отделысердца плода обеспечивают перфузию плаценты, а левые ответственны зацеребральное кровоснабжение[23].В зарубежной литературе описано большое количество исследований,посвященных изучению изменений внутриплодовой гемодинамики у плодов сВПС.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
