Диссертация (1140775), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В нашей работе мы проанализировали изменения кровотока в СМА, вгрудной аорте и ВП у плодов с ВПС с ОЛК, с обструктивным поражением левогосердца и ТМА.Мы провели сравнительный анализ допплеровских показателей кровотока вСМА, в грудной аорте и ВП у плодов с различными вариантами ВПС. Показателикровотока в СМА на сроках 30-32 недели беременности колеблются в узкомдиапазоне (практически равные средние при минимальном разбросе) и не выходятза пределы нормативных значений. Следовательно, кровоток в данной артерииполностьюкомпенсированинедемонстрируетникакихпризнаков,свидетельствующих об угрозе централизации кровообращения, даже при наличииу плода сложных ВПС, сопровождающихся выраженными нарушениямивнутрисердечной гемодинамики.В нисходящем отделе Ао кровоток ведет себя аналогично даннымпоказателям в СМА.
Между всеми 9-тью группами не выявляется достоверныхотличий. Разница значений СДО Ао между выборками ВПС укладывается встатистически незначимый диапазон.Отличий от группы контроля также неустановлено. Максимальная разница средних для патологии и контроля отмеченадля выборки 9 – АТК и также оказалась незначимой. Отклонение от нормативаостальных групп ВПС еще менее значимо. Это убедительно свидетельствует оботсутствии изменений СДО в нисходящей аорте при любых ВПС у плода насроках 30-32 недели беременности.ИР продемонстрировал высокую степень устойчивости.
Не обнаруженоразличий между всеми группами и ни одна из выборок ВПС достоверно неотличается от группы контроля. Все значения данного показателя при наличии127ВПС у плода для первого интервала беременности не отклоняются от допустимойнормы.Индексы кровотока в венозном протоке также не показали сколь - нибудьзначимых отклонений от нормы.
Как для показателя S/E, так и для параметра S/Ав выборках ВПС у плода не было обнаружено существенных отличий от группыконтроля. Нами не зафиксировано отличий между какими- либо выборкамипатологии – значения индексов не отличаются в восьми группах ВПС исовпадают с нормативами.Имеющиеся у нас данные указывают на нормальный и устойчивый характеркровотока в ВП плода при наличии у него сложных ВПС на сроках 30-32 недели,дажеприпороках,сопровождающихсязначительнымиизменениямиморфогемодинамических параметров фетального сердца.Таким образом, мы получили, что помимо достоверного совпадения снормативными показателями, все группы ВПС демонстрируют выраженнуюсгруппированность выборочных значений изучаемых параметров, что говорит обих устойчивости и хорошей воспроизводимости при измерении.
Высокая степеньсогласованности значений изучаемых параметров для разных групп ВПС иконтроля (статистическая неразличимость выборок) иллюстрируется диаграммой17.В результате, отсутствие выявленных отклонений численных значений ИР иСДО от нормативных показателей, вышеуказанных сосудах на 30-32 неделяхгестациисвидетельствовалооботсутствиипризнаковцентрализациикровообращения.Аналогичные результаты были получены нами и для сроков 33-35 недельбеременности – таблицы 18-19. Ни один из изучаемых показателей фетальногокровотока достоверно не отличается от нормы, равно как и не обнаруживаетсяразличий между разными группами ВПС.Сравнительный анализ основных показателей фетальной гемодинамики в СМА,нисходящей аорте и ВП показал отсутствие сколь-нибудь значимых измененийкровотока в этих участках сосудистого русла плода при всех рассматриваемыхВПС.
Функционирование фетальных коммуникаций и другие адаптивные128механизмыплодапозволяютемуподдерживатьнормальноеобщеекровообращение при ВПС, в том числе сопровождающихся выраженнымиизменениями внутрисердечной гемодинамики. Показатели общего кровотокасоответствуют норме и колеблются в узких границах, т.е. не демонстрируют дажетенденции к “съезжанию” в область ненормативных значений.На 36-39 неделе беременности ситуация заметно меняется.В последние недели беременности показатели кровотока в СМА демонстрируютявные сдвиги. Значение СДО достоверно снижено по сравнению с нормой длявсех восьми групп ВПС. При этом максимальное снижение достигается в выборкеСГЛС, где данный показатель меньше соответствующей нормы в 2,5 раза.
Этосвидетельствует о серьезных нарушениях кровотока в СМА при даннойпатологии. Для остальных пороков снижение СДО не столь выражено, но, тем неменее, статистически достоверно и приблизительно одинаково для всех семигрупп ВПС (между собой эти группы существенно не отличаются). А вотзначение СДО при СГЛС оказывается достоверно ниже не только в сравнении снормой, но и по отношению к другим порокам, включенными в исследование.Для всех групп ВПС, кроме СГЛС, СДО в среднем снижено в 1,4 раза, а приСГЛС это снижение достигает 60%.Для ИР ситуация в целом аналогична СДО. На 36-39 неделе ИР при всехВПС демонстрирует тенденцию к снижению. При этом все патологическиевыборки (за исключением СГЛОС) снижены относительно нормы равномерно иотносительно незначительно (хотя и достоверно) и не отличаются между собой.
Вто же время они значимо превосходят группу СГЛС, в которой значение ИРминимально, а отличие от контроля – максимально. В группе СГЛС показательуменьшен по сравнению с нормой в 1,4 раза.В остальных семи выборках ВПС снижение ИР менее значимо, но, как ужеотмечено ранее, достоверно для статистических критериев сравнения.Всегруппы ВПС (кроме СГЛОС) показывают приблизительно равное снижение ИР всреднем на 10% относительно нормы.С точки зрения клинической129интерпретации данных эта разница не столь очевидна и говорит скорее о наличиитенденции к снижению показателя, нежели о его явном падении.Для большей наглядности результаты сравнения индексов СМА представленыграфически на диаграммах 32,33.Рис. 32.
Соотношение СДО в СМА для разных групп на поздних срокахбеременностиСДО СМА36-39 недельРис. 33. Соотношение ИР в СМА для разных групп на поздних срокахбеременностиИР СМА36-39 недель130Таким образом, полученные нами результаты позволяют говорить оснижении кровотока в СМА к концу беременности при всех изучаемых ВПС.Однако бесспорным с диагностической точки зрения это снижение можнопризнать только для СГЛС, где отмечается выраженное падение обоихпоказателей (СДО на 60%, ИР – на 30%).
Значения индексов говорят о том, чтопри истинной гипоплазии левых отделов сердца плода на последних неделяхбеременности имеет место централизация фетального кровообращения сформированием внутриутробной гипоксии головного мозга плода, что должнобыть отмечено в протоколе пренатального исследования и учтено специалистамина постнатальном этапе.При остальных ВПС имеет место скорее тенденция (хотя и достаточновыраженная) к снижению кровотока в СМА.
Данная разница не столь однозначнадля ее диагностической интерпретации и клинической оценки общего состоянияплода.Нисходящая аорта: По показателям СДО и ИР в данном участке сосудистогорусла плода в конце беременности достоверных отличий между группамиустановлено не было. При одномоментном сравнении всех девяти значений СДОони оказываются неотличимы друг от друга. Ни одна из групп ВПС не различимас нормой. Между собой группы ВПС также статистически неразличимы.ИР показывает высокую устойчивость показателя в период 36-39 недель,также,также,какинаболеераннихсроках.Межгрупповые(ивнутривыборочные) колебания показателя крайне незначительны.
Таким образом,нисходящий отдел аорты не демонстрирует изменений кровотока, отмеченных вСМА. Оба показателя устойчивы и находятся в пределах нормы. То есть,несмотря на достаточно выраженное снижение кровотока в головном мозге плода,что наиболее ярко проявляется при СГЛС, кровоток в нисходящей аорте нестрадает при всех видах ВПС, включенных в исследование (в том числе и прилевой гипоплазии). Следовательно, кровоснабжение внутренних органов инижнихконечностейбеременности.плодасохраняетсянормальнымвтечениевсей131S/E и S/A соотношения в ВП также не демонстрируют существенныхотличий от нормы и между разными группами ВПС.
S/E статистическинеразличим для девяти сравниваемых выборок, все среднегрупповые показателиблизки друг к другу и попадают в диапазон нормальных значений.Значения показателя S/A неотличимы между собой во всех исследуемыхгруппах.Так же, как и в нисходящей аорте, кровоток в венозном протоке в последниенедели беременности остается устойчивым и нормальным. Его индексы хорошокоррелируют для разных групп ВПС (практически равны для разных формпороков) и не отличаются от контроля. По данным допплерометрии не выявляетсядаже тенденций, позволяющих заподозрить признаки его декомпенсации.Такимобразом,проведенныйсравнительныйанализвнесердечногофетального кровотока на последних неделях беременности позволил выявить егоизменениятолько в СМА.
Максимальное снижение кровотока в СМАдостигается при СГЛС, что легко объяснимо с точки зрения морфометриисистемы дуги аорты приданной патологии. Достигающая максимальнойвыраженности обструкция восходящей аорты и ее дуги приводит к значительномуобеднению кровоснабжения бассейна данного участка сосудистого русла, впервую очередь головного мозга плода. Полученные нами данные позволяютговорить о формировании гипоксии фетального головного мозга при СГЛС вовнутриутробном периоде, но только на самых поздних стадиях беременности –после 35-36 недели. Наши данные коррелируют сисследователей,которыетакжеисследовалинаблюдением другихизменениявнутриплодовойгемодинамики при ВПС, по их результатам показатели внутриплодовойгемодинамики имеют низкую специфичность при ВПС, таких как ВПС с ОЛК[38,40,51,53,65,66,107,112]По данным наших исследований при остальных ВПС также наблюдаетсядостоверное снижение индексов кровотока в СМА, однако эти данные требуютбольшей критичности в формировании диагностического заключения и попыткеоценить постнатальный прогноз.132По данным большого количества исследований изменений допплеровскихпоказателейу плодов с ВПС с обструктивным поражением магистральныхартерий следует ожидать лишь в ВП[56].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
