Диссертация (1140775), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Мы получили диаметральнопротивоположные результаты.В нисходящей аорте и венозном протоке фетальный кровоток до концабеременности остается стабильным и нормальным. Изучаемые нами показателидопплерометрии не демонстрируют каких- либо признаков его нарушения исвидетельствуют о полной компенсации кровообращения плода в данныхучастках сосудистого русла до момента рождения.Мы разделяем точку зрения коллег, по данным которых измененийвнутриплодовойгемодинамикиследуетожидатьприСГЛОС[33,38,40,51,53,65,66,107,112]. По обобщенным данным, в большинствеисследований определялось снижение индексов периферического сопротивленияв СМА, в то время как кровоток в нисходящем отделе аорты и в ВП оставалсянеизмененным.быловыявленоНа сроках 36-39 недель в ранее проведенных исследованияхдостоверноеотклонениеиндексовпериферическогосопротивления от нормы в СМА, в то время как характер кровотока в аорте недемонстрировал патологических численных значений ИР и СДО.
Кровоток в ВПтакже не проявлял признаков нарушений.Не исключено, что отклонения в транспорте кислорода к головному мозгуплода вызваны кислородной недостаточностью, возникшей из-за наличия у плодаСГЛОС. Обобщая данные мировой литературы, отклонения в развитии головногомозга можно ожидать именно при изменениях гемодинамических показателей вСМА, а их причиной является нарушение кровоснабжения головного мозга [109].По данным большого количества зарубежных коллег подобных результатовследует также ожидать и при наличии у плода критического аортального стенозас гипоплазией аорты.
Ряд исследователей выявляли незначительные отклонениядопплеровскихпоказателейвСМАуданнойгруппыплодов[38,40,51,53,65,66,107]. Мы получили несколько иные результаты. По нашимданным при этих ВПС имеет место скорее тенденция к снижению кровотока в133СМА. Данная разница является достоверной для математического критерия, но,несомненно, не столь однозначна для ее диагностической интерпретации иклинической оценки общего состояния плода, а допплерографические показателикровотока в грудной аорте не демонстрировали каких-либо нарушений, ровно какв ВП.
Подобные результаты мы получили и при исследовании внутриплодовогокровотока при других пороках в поздних сроках гестации. Противоположныерезультаты определялись в ряде предшествующих работ, [112].Не смотря на то, что ТМА не относится к порокам с обструктивнымпоражением магистральных артерий, учитывая большое количество данныхмировых исследователей, мы решили также включить плоды с этой патологией висследование. По данным литературы определяется достоверное отклонениедопплеровскихпоказателейотнормыуплодовсТМА[38,40,48,51,53,65,66,67,107].Анализ допплерографических показателей кровотока в СМА при наличии уплода данной патологии на сроках беременности 30-32 недели и 33-35 недель недемонстрирует достоверных отклонений от нормы численных значений ИР иСДО.
А на поздних сроках, как и в предыдущих случаях, прослеживается лишьнебольшая тенденция к снижению данных показателей, однако параметры невыходят за границы нормы. Характер кровотока в аорте и ВП также недемонстрировал отклонений численных значений. Таким образом, мы разделяемточку зрения ученых, склоняющихся к отсутствию прогностической значимостиоценки фетальной гемодинамики у плодов с ТМА в определении патологическоговлияния порока на головной мозг плода [112].134ЗаключениеВПС с обструктивным поражением магистральных артерий являются одной изсамых распространенных аномалий ССС. Успехи отечественной кардиохирургиизначительно снизили показатели смертности среди пациентов с ВПС, однакооценка головного мозга у плодов с данной группой врожденной патологииостается на второстепенных ролях.
Несмотря на то, что дети успешно переносяткорректирующие операции на сердце, многие из них имеют нарушения в развитииЦНС. Тот факт, что пациентыподвергаются большому риску еще вдооперационном периоде, подтвержден данными большого количества мировойлитературы.Неисключено,чтопричинойэтогоявляетсянарушениякровоснабжения головного мозгаВо многом эти задачи позволяет решить метод антенатальной оценкифетальной гемодинамики — допплерографияИнформацияопроблемахплодапомогаетспециалистамосуществлятьдинамический контроль фетальной гемодинамики.
Такой подход к ведениюбеременности снижает тяжесть состояние ребенка в раннем неонатальномпериоде и создает благоприятный фон для проведения специализированныхмероприятий.В будущем эти знания способствуют внедрению новых методов воздействияна гемодинамику плода, в том числе и усовершенствованию методовметаболической терапии, что, в свою очередь, приведет к увеличению доставкикислорода к головному мозгу, улучшая тем самым темпы его развития.Результаты нашего исследования показывают, что прицельная оценкагемодинамики плода с помощью допплерографии должна проводиться приналичии у плода ВПС, особенно это касается случаев с СГЛОС.
Наиболеецелесообразно и информативно проведение допплерометрии у плодов с ВПС всроках 36-39 недель беременности, в то время как в более ранние сроки методнедостаточно надежный.135Мы выражаем надежду, что полученные нами результаты будут важнымвкладом в понимание сложных изменений фетальной гемодинамики у плодов сВПС и будут полезными в определение группы риска среди пациентов с ВПС собструктивным поражением магистральных артерий по развитию у них патологииЦНС.В настоящем исследовании была предпринята попытка систематизироватьвозможности допплерографии как неинвазивного диагностического метода длямониторинга развития ЦНС у плода.
Проведен детальный анализ фетальныхгемодинамических изменений у плодов с патологией ССС в разные срокигестации. Наглядно продемонстрировано, что динамическое исследованиевнутриплодовой гемодинамики помогает специалистам организовать болеетщательное наблюдение за беременными, плоды которых имеют ВПС собструктивным поражением магистральных артерий и прогнозировать начальныепроявления развития патологии ЦНС, а также выбрать оптимальный методлечения для снижения осложнений в постнатальном периоде.В заключение хотелось бы рекомендовать коллегам,наиболее тщательноподходить к изучению изменений фетальной гемодинамики у плодов с ВПС собструктивным поражением магистральных сосудов с целью стандартизированияновых методов нейромониторинта у данной группы пациентов.136ВЫВОДЫ1.
На сроках 36-39 недель беременности выявлено достоверноеснижение (р<0,01) ИР и СДО в среднемозговой артерии плода привсех ВПС по сравнению с нормой:при СГЛС индексыпериферического сопротивления уменьшаются на 50±10% в период36-39недельбеременности.ДляостальныхВПСснижениевышеуказанных показателей составляет в этот период 25±5%. (в 1,3раза);2.
Оценкавнутриплодовогокровотокаметодомдопплерометриинаиболее информативна у плодов с СГЛОС: снижение СДОсоставилоИР - 40% от нормы, что свидетельствует об60%,истощении компенсаторных механизмов поддержания фетальногомозговогокровообращения,формированииприданномВПСгипоксии головного мозга плода на поздних сроках беременности иувеличении риска неврологических осложнений в неонатальномпериоде.ПриостальныхВПСстатистическидостоверногоотклонения показателей СДО и ИР в СМА от группы контроля неотмечено.3.
Наиболее информативным методом нейромониторинга плодов с ВПСс обструктивным поражением МА является допплерометрическаяоценка индексов периферического сопротивленияСМА,начинаяхроническойс36неделибеременности,внутриутробнойгипоксии,(ИР и СДО) вприотсутствиивызваннойфетоплацентарной недостаточностью4. Факторомриска развития неврологических осложнений ЦНС напостнатальном этапеСГЛОС.Нарушениеявляется наличие у плода сложного ВПС кровотока в СМА у плодов с СГЛОСпозволило прогнозироватьизменения неврологического статусановорожденных вОценка внутриплодовой гемодинамики13,6%.137приостальных исследуемых ВПСнеинформации о церебральной гемодинамике.несет дополнительной138ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Допплерографическое исследование СМА для исключенияпризнаковнарушениякровоснабженияголовногомозгапроводить после 35 –й недели беременности у плодов при всехВПС с обструктивным поражением магистральных артерий.2. При наличии признаков хронической гипоксии у плода с ВПС,изменение характера кровотока не указывает достоверно напричины их возникновения.3.
Для получения достоверной информации о функциональномсостоянии головного мозга у плодов при ВПС с обструктивнымпоражением магистральных артерий рекомендуется проводитьоценку кровотока в СМА с 36-й вплоть до доношенного срокабеременности,учитываявозможностьпозднейрегрессиикровоснабжения головного мозга.4. Интерпретация снижения допплерометрических показателейкровотока в СМА должна проводиться индивидуально, с учетомособенностей течения беременности, данных КТГ, отражающихфункциональное состояние плода в целом.5. НоворожденнымснижениемспренатальнопоказателейвыявленныминдексовСГЛОСипериферическогосопротивления по данным фетальной допплерометрии показанаконсультация невролога в раннем неонатальном периоде.Указатель литературы1391.
Абрамян М.А. Диагностика, интенсивная терапия и эффективностьрадикальной коррекции жизнеугрожающих пороков сердца в периодноворожденности: автореф. дис. …14.01.26; 14.01.05/ Абромян МихаилАрамович. – М., 2011.-12с2. Агеева, М.И. Классификация нарушений гемодинамики плода дляопределенияперинатальногопрогнозаивыбораакушерскойтактики/М.И.Агеева //Ультразвуковая и функциональная диагностика.–2007.– №5.– С.55-65.3. Агеева М.И. Состояние кровотока в венозном протоке и нижней полой венеплодавоII-IIIбеременности/М.И.триместрахбеременностиАгеева//Ультразвуковаяфизиологическойифункциональнаядиагностика. – 2006.-№3.– С.13-27.4. АгееваМ.И,ОзерскаяИ.А.,ФедороваЕ.В.,МитьковВ.В.Допплерографическое исследование гемодинамики плода: пособие дляврачей/М.И. Агеева.-М:РМАПО, 2006.– 31-34с.5.
Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжестинарушениймозговойкровообращения/М.И.гемодинамикиАгеева//Ультразвуковаяицентрализацииифункциональнаядиагностика.– 2007.– №3.– С.28-44.6. Агеева М.И, Озерская И.А., Федорова Е.В., Митьков В.В. Допплерографияплацентарного кровообращения: пособие для врачей/М.И. Агеева.–М:РМАПО, 2006. – 18-20с.7. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов/ Г. Банкл–М:Медицина, 1980.– 11-44с.8.Беспалова Е.Д. Пренатальная и ранняя постнатальная диагностикапатологиисердечно-сосудистойсистемы:дисс.…Докт.14.00.06./Беспалова Елена Дмитриевна.– М., 2003.–122с.9.Беспалова Е.Д.,Суратова О.Г., Тюменева А.И., Гасанова Р.М./Е. Д.Беспалова.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
