Диссертация (1140775), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Максимальное снижение относительно t2 и нормы в t3отмечается для СГЛС. Для остальных групп ВПС (ТМА, КА, Перерыв дуги аорты,АТК) снижение третьей точки имеет место, но является крайне незначительным инедостоверным, как по отношению к t2 в своей группе, так и по отношению к t3в норме.Для большинства ВПС показатель СДО в нисходящей аорте демонстрируетвременную динамику, аналогичную по форме СДО в СМА – прирост-убывание(от t1 к t2 – увеличение показателя, от t2 к t3 – снижение).
Однако его измененияявляются незначительными и недостоверными для всех выборок ВПС, включая113СГЛС. На графике колебания показателя низкоамплитудные и не имеют ярковыраженного пика в t2 с резким падением к t3 (в отличие от СДО СМА) иформируют практически прямую зависимость. Исключение составляют ТМА иАЛА с ДМЖП, где отмечается плавное (статистически недостоверное) убываниеСДО от t1 к t3.ИР в нисходящей аорте выявляет крайне незначительные изменения сувеличением срока беременности (высоко устойчивый показатель), амплитуда егоколебаний укладываются в очень узкий диапазон – 0,03, что очевиднонедостоверно.
Четкой направленности изменения показателя нет.Аналогичная ситуация наблюдается для ВП. Оба индекса меняются вовременинесущественноиихколебаниямеждуразнымиинтерваламибеременности являются недостоверными. Показатели крайне устойчивы, графикидля разных групп ВПС практически совпадают друг с другом и с нормой.Визуальная различимость точек на кривых, как отмечалось ранее, достигаетсякрупным масштабированием – диапазон значений оси Y составляет 0,1 – 0,2.Амплитуда колебаний от t1 к t3 очень низкая и не превышает 0,12 для S/A и 0,03для S/E.
С учетом абсолютных значений показателей это крайне незначительныеизменения без явной тенденции к их росту или снижению от 30-й к 39-й неделебеременности.3.3. Сопоставление динамики показателей СМА в контролеи в разных группах ВПСДля сопоставления динамики СДО и ИР в СМА в разных группах мыпровели редуцированный регрессионный анализ. Мы аппроксимировали графикиизменения показателей с увеличением срока беременности регрессионнымипрямыми. При этом для всех ВПС, кроме СГЛС, мы взяли усредненные значениепараметров в динамике (усреднили значение СДО и ИР в разные моментыбеременностипосемигруппампороков).Данноедопущениеявляетсякорректным, учитывая неразличимость этих выборок между собой во всеинтервалы беременности и практически равное снижение в них показателя СДО иИР в СМА от t1 к t3 – фактическое наложение графиков динамики показателей.114Это позволило нам заменить семь графиков одним усредненным, но, тем неменее, адекватно отражающим истинную динамику показателей для всех семигрупп ВПС одновременно.Еще одним допущением является отсутствие четкой линейной зависимостизначений параметров при ВПС от срока беременности (y от х).
В точке t2 среднеезначение показателя СДО при всех ВПС и ИР при пяти из восьми пороков(исключение составили ТМА, КА и перерыва дуги аорты) незначительноповышается относительно t1. Затем СДО резко падает в точке t3, а ИР снижаетсяменее значительно (для четырех групп – достоверно), но даже в тех группах, гдеуменьшение ИР к концу беременности недостоверно, значение параметра в точкеt3 всегда меньше по сравнению с t2. Кроме того, для ТМА, КА и перерыва дугиаорты показатель ИР демонстрирует равномерное линейное снижается от t1 к t3.При аппроксимации мы пренебрегаем незначительным повышениемпараметров в t2 и фактически соединяем t1 и t3, поскольку снижение в t3 являетсявыраженным и достоверным (для СДО во всех группах ВПС), а небольшойприрост в t2 – незначительным и недостоверным.
Это допущение являетсякорректным, поскольку нам важна глобальная (преимущественная) динамикапоказателей при ВПС (доказанное стремление к снижению СДО и ИР сувеличением срока беременности) и сравнение ее с нормой (в норме имеемчеткую прямую линейную зависимость – прирост значений нормативныхпоказателей от 30-32 до 36-39 недель).То есть, нам важно сопоставить регрессионные прямые для разных групп:нормы и усредненных ВПС, нормы и СГЛС (дважды провести сравнение двухлиний регрессии) и выявить явные различия в поведении показателей СДО и ИР(взаимосвязанных между собой) с увеличением срока беременности.
Точноеопределение значения показателя по сроку беременности, где при подобнойаппроксимации мы могли бы ошибиться в интервале 33-35 недель, нашей задачейне являлось. Проведенный анализ иллюстрируется на диаграммах 27 - 30.115Рис. 27. Соотношение динамики СДО в норме и при ВПССДОНормаВПС среднееСГЛСНеделиРис. 28. Сравнение регрессионных прямых для нормы и ВПССДОy =y =0,55x4,30,55x ++ 4,3НормаR² = 0,9758y = -0,415x + 5,7433ВПС среднееy = -1,35x + 6,9333СГЛСНедели116Рис.
29. Соотношение динамики ИР в норме и при ВПСИРНормаВПС среднееСГЛСНеделиРис. 30. Сравнение регрессионных прямых ИР для нормы и ВПСИРy =y 0,02x+ 0,7833= 0,02x + 0,7833R² = 0,9231y = -0,415x + 5,7433НормаВПС среднееy = -1,35x + 6,9333СГЛСНедели117Из диаграммы видно, что регрессионный анализ выявил достоверныеразличия между линиями регрессии СДО – степень достоверности свыше 95%(р<0,05). Эти различия являются очевидными, учитывая, что начинаясьпрактически в одной точке (неразличимость значений на 30-й неделе), к концубеременности точки t3, соответствующие 36-39 неделе далеко отстоят друг отдруга.
Контрольная прямая идет четко вверх, иллюстрируя рост показателя внорме – точки регрессионной прямой, характеризующие изменения СДО напоследнихнеделяхбеременностивнорме,лежатдостоверновышесоответствующих точек “патологических” прямых, отражающих динамикупоказателя при наличии ВПС у плода.
Усредненная прямая для семи ВПС лежитдостоверно ниже нормативной, но выше графика для СГЛОС (проходитпрактически посередине между нормой и левой гипоплазией). Достоверно ниже инормы и усредненной патологии проходит линия регрессии для СГЛОС (самоенизкое значение в t3). Имея одинаковый старт, концы прямых, иллюстрирующихизменения СДО от 30-й до 39-й недели, практически “разлетаются” впротивоположные стороны, формируя достоверность отличий в динамикепоказателя для разных групп.Аналогичная картина отмечается и для показателя ИР (как отмечалосьранее, этот показатель снижается не столь значительно, как СДО). Но в целомкартина изменения ИР с увеличением срока беременности в норме, приусредненной патологии и при СГЛС схожа с таковой для СДО.
Усредненнаяпрямая расположена посередине между нормой и СГЛОС. Аналогично СДО,графикиИР начинаютсяпрактическив однойточкеи расходятся впротивоположные стороны к концу беременности, иллюстрируя прирост ИР к 39й неделе в норме и его падение при ВПС. При сравнении линий регрессиинаблюдаютсядостоверныеотличия(р<0,05)междунормойипрямой,иллюстрирующей поведение параметра для всех ВПС, кроме СГЛОС –аппроксимированнаяпатологическаяпрямаяпроходитдостовернониженормативной, ее конец значимо отстоит от конца нормативной линии регрессии,за счет снижения показателя в последние недели беременности.118Максимальное снижение относительно t2 и нормы в t3 (максимальноепадение ИР в ходе последних недель беременности) отмечается для СГЛС – всеточки линии регрессии для данного порока расположены достоверно ниженормативной прямой (р<0,05) и усредненного графика ВПС.Результатыпроведенногодинамическогоанализаизучаемыхпоказателей позволяют сделать следующие выводы: Для показателя СДО в СМА отмечается его достоверное снижение(р<0,05) в последние недели беременности.
Подобные измененияхарактерны для всех групп ВПС, но наиболее выражены для выборкиСГЛОС, где значение показателя на 36-39 н/б уменьшается по сравнению спредыдущими периодами беременности в 2,1 и 2,2 раза соответственно(более чем на 50%). Для остальных выборок ВПС снижение СДО после 35й недели колеблется от 22 до 30%, составляя в среднем не менее 25-26%.(падение в 1,3 раза); Вышеизложеннымобъясняетсязафиксированноеранеедостоверноеразличие данного показателя для нормы и ВПС на сроках 36-39 н/б– внорме СДО в СМА неуклонно растет, достигая максимума после 36-йнедели, а при ВПС, напротив, к концу беременности резко падает. В силуразнонаправленности изменений СДО в последние недели беременностификсируется достоверная разница (р<0,05) линий регрессии, отражающихвременную динамику показателя в норме и при наличии патологиифетального сердца; Для ИР в СМА достоверное снижение после 36-й н/б отмечено длячетырех пороков: СГЛС, клапанный стеноз аорты и два вида АЛА.
Однакобесспорное падение отмечается только для СГЛОС - на 25% (в 1,35 раза).При других ВПС достоверным признано изменение всего на 8%. Данноеснижение не столь очевидно, чтобы с уверенностью судить о егодиагностической значимости (уменьшение на 6-7% уже недостоверно).Тем не менее, для всех пороков выявлена сходная форма динамики ИР вСМА – его достоверное/ недостоверное уменьшение после 36-й недели.119Это позволяет констатировать явную тенденцию в поведении показателя,что может иметь определенную прогностическую ценность; СДО в нисходящей Ао меняется по тому же принципу, что и СДО в СМА– растет до 35-й недели и снижается к концу беременности, однако данныеизменения слабо выражены и недостоверны; Остальные показатели не имеют четко выраженной динамики, ихизменения с увеличением срока беременности разнонаправлены и крайненезначительны.3.4.
Анализ зависимости между степенью гипоплазии аорты при СГЛСи значимостью снижения кровотока в СМАЛогично предположить, что зафиксированные нами выраженные изменениякровотока в СМА в последние недели беременности при СГЛОС связаны смаксимальным (относительно других ВПС) сужением восходящего отдела,системы дуги и перешейка аорты, чаще всего имеющим протяженный характер.При крайних формах порока, которые составили изучаемую нами выборку(весовой вклад данного анатомического варианта порока составляет не менее 3540% всех СГЛС [9]диаметр клапана, проксимального и дистального отдела дугии перешейка фетальной аорты к концу беременности зачастую не превышает 1,52,5 мм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
