Диссертация (1140744), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Дети с врожденным сепсисом чаще умирали (18% против7%), особенно инфицированные грамотрицательными бактериями (36%) илигрибами (7%). [82]. Вирулентность инвазирующих микроорганизмов такжеявляется одним из факторов патогенеза неонатального сепсиса. Определенныештаммы S.aureus (тип 80 и 81) явились причиной стафилококковой пандемии в1950 г.г. прошлого столетия. S.aureus группы 2 может являться причиной редкогопоражения кожи новорожденного [44]. Имеются доказательства, что капсульныйантиген К1 E.coli и штаммы стрепококка группы В типа III обладают болеевирулентными свойствами и способностью проникать в кровеносное русло, посравнению с другими штаммами данных видов микроорганизмов [41].1.1.Акушерские факторы, связанные с развитием инфекции у плодаи новорожденного.Клиническивыраженнаяинфекцияматеривовторойполовинебеременности развивается у 1-10% женщин, приводя к повышению материнскойсмертности, а также перинатальной заболеваемостии смертности[63].Клиническими проявлениями хориоамнионита помимо лихорадки, лейкоцитоза вкрови матери, может являться наличие тахикардии у плода.
Помимо клиническогопроявления, хориоамнионит может быть подтвержден гистологически в видеинфильтрации околоплодных оболочек полиморфноядерными лейкоцитами[84,152]. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще встречаютсяданные патоморфологические изменения в плаценте [35,107]. Наиболее частым14для развития хориоамнионита является восходящий путь, предрасполагающимфоном может быть наличие патологической флоры во влагалище и шейке матки.Проникновение патогенной флоры через амнион в амниотическую полость и кплоду приводит к развитию бактериемии, сепсиса и пневмонии. Возбудителямихориоамнионита могут быть как аэробные, так и анаэробные микроорганизмы.Наиболее часто обнаруживаются Streptococcus gr.B (15%) и E.coli (8%) [150].Наличие бактериального вагиноза у матери также может приводить кразвитиюхориоамнионитаСледует[96].отметить,чтонедоношенныеноворожденные, рожденные от матерей с хориоамнионитом, имеют повышенныйриск развития респираторного дистресс-синдрома (РДС), внутрижелудковогокровоизлияния (ВЖК), сепсиса и т.д.
[43]. Хотя хориоамнионит прежде всегосвидетельствует об инфекции матери, тем не менее плод также включается ввоспалительныйответ,чтоспособствуетпреждевременнымродам.Воспалительный ответ плода, описанный Yoon, характеризуется выбросомпровоспалительных цитокинов, что приводит к преждевременному разрывуоболочек, преждевременным родам и повышенному риску осложнений уноворожденного [167].Выявление ведущей причины, приводящей к преждевременным родамзатруднительно.мочеполовойОднакосистемысвязьуматеримеждуивоспалительнымирождениемзаболеванияминедоношенногоребенканеоспорима. Наличие субклинической инфекции у женщины может приводить нетолько к преждевременным родам, и, как следствие, к недоношенности, но и ктаким последствиям у ребенка, как ПВЛ, ДЦП, бронхо-легочной дисплазии (БЛД)и некротизирующему энтероколиту (НЭК) [105,152,164].Такимобразом,субклиническоетечениеинфекцииприводиткпреждевременным родам, а клинические проявления инфекционного процессапоявляютсяпослерождения.Некоторыеисследователивысказываютпредположения об отсутствии данной взаимосвязи, объясняя более частоеразвитие инфекции у недоношенных новорожденных незрелостью их иммуннойсистемы и немалым количеством инвазивных процедур в процессе выхаживания15[110,113].Темнеменее,существуетсильнаявзаимосвязьмеждупреждевременными родами и наличием инфекции мочеполовой системы уматери.
Так нелеченная бактериурия во время беременности приводит к развитиюострого пиелонефрита у 20 - 40% женщин, что значительно повышает рискзаболеваемости и смертности плода. Нелеченный острый пиелонефрит в 30%случаев связывают с риском преждевременных родов [141].Преждевременные роды также могут бытьобусловлены наличиемспецифической флоры в родовых путях матери.
В ходе исследования,включавшего 4500 пациенток, было показано, что колонизация мочеполовойсистемы матери U.urealiticum не связана с преждевременными родами, хотя этотмикроорганизмявляетсяоднимизнаиболеечастообнаруживаемыхвамниотических водах этих женщин [88]. Аналогично наличие C.trachomatis вцервикальном канале не связано с преждевременными родами. Однако выявленавзаимосвязь между наличием других инфекций мочеполовой системы, включаяN.gonorrhoeae,Trihomonasvaginalis,атакжебактериуриисразвитиемпреждевременных родов [95].
Бактериальный вагиноз, характеризующийсявысокой концентрацией анаэробов, G.vaginalis, Mycoplasma spp. и сниженнымколичеством Lactobacillus spp., представляющих нормальную флору, вдвое, а то ивтрое повышает риск спонтанных преждевременных родов [84].Частота преждевременного разрыва околоплодных оболочек (ПРОО) припреждевременных родах составляет 3% от всех беременностей [131,140]. Внекоторых специализированных центрах частота ПРОО составляет до 30% от всехпреждевременных родов [76,160]. Существует взаимосвязь между наличиемистмико-цервикальной недостаточности, оперативных вмешательств на шейкематки, многоплодных беременностей, многоводия, предродового кровотечения,сильной никотиновой зависимости и развития ПРОО.
В ходе исследования поизучению взаимосвязи недоношенности и ПРОО Harger с соавторами выявилитри независимых признака, связанных с ПРОО и недоношенностью: 1) наличиепреждевременных родов в анамнезе у матери (ОШ 2,5, 95%, ДИ 1,4-2,5); 2)маточное кровотечение во время беременности, особое значение имело наличие16кровотечения в предыдущие беременности, а также триместр, во время которогобыло отмечено кровотечение в данную беременность (ОШ для кровотечения впервом триместре 2,4 95% ДИ 1,9-23; ОШ в последующих триместрах 7,4, 95%ДИ 2,2-26); 3) курение матери.
Было отмечено, что ОШ выше для матерей,продолжавших курить во время беременности (ОШ 2,1, 95%, ДИ 1,4-3,1) посравнению с матерями, прекративших курить (ОШ 1,6, 95% ДИ 0,8-3,3) [111].Было установлено, что при ПРОО врожденный сепсис встречается в 10 % случаев.Таким образом, многочисленные исследования отмечают взаимосвязьмежду риском врожденной инфекции и наличием ПРОО, хориоамнионита уматери, что требует дальнейшего изучения особенностей у детей с ЭНМТ иОНМТ при рождении.1.2. Клинические проявления врожденных инфекций.Ранние признаки сепсиса стерты и неспецифичны. Плохое усвоениепитания, сниженная активность могут свидетельствовать о наличии инфекции.Более выраженными проявлениями инфекции являются дыхательные нарушения,приступы апноэ, лихорадка или сниженная температура, желтуха, эпизодысрыгивания, кожные проявления в виде петехий, склеремы [149].
У детей сэкстремально и очень низкой массой тела проявления сепсиса имеют ещебольшую неспецифичность, что еще больше осложняет диагностику. Висследовании Fanaroff [101] клиническими проявлениями врожденного сепсиса у325 новорожденных с массой тела при рождении 501-1500 г были апноэ итахикардия (55%), нарастающая потребность в кислороде (48%), появлениеинтолерантности к энтеральному питанию, вздутие живота, положительный тесткала на скрытую кровь (46%), вялость и гипотония (37%), нестабильностьтемпературы тела (10%). Необъяснимый метаболический ацидоз (11%) игипогликемия (10%) были наиболее частыми лабораторными признакамиметаболических нарушений сопровождающих сепсис. Bonandio и коллегипопытались выявить наиболее достоверные клинические признаки сепсиса уболее чем 200 детей с лихорадкой в возрасте с рождения до 2 месяцев жизни.
Ониобнаружили,чтоизменения,обусловленныеухудшениемсостояния,17централизацией кровообращения, дыхательными нарушениями наиболее частосопровождают тяжелые бактериальные инфекции. Появление толерантности кэнтеральномупитанию,изменениеуровняцеребральнойиспонтаннойдвигательной активности, мышечного тонуса также немаловажны, но менееспецифичны [83].Температура тела новорожденного с сепсисом может быть повышенной,нормальной и пониженной. В мультицентровом исследовании, включающем 250детей с врожденной стрептококковой группы В бактериемией около 85 %новорожденных имели нормальную температуру тела (36,6 – 37,2°С) во время ихпребывания в ОРИТН [162].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
