Диссертация (1140744), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Вместе с тем,число исследований у глубоконедоношенных детей ограничено, имеющиесяданные о сроках проведения данных исследований и трактовке результатовпротиворечиво, что требует дальнейшего исследования. Впервые СРБ описан в1930 году Tillet и Francis [153]. Они наблюдали реакцию преципитации междусывороткой пациентов, страдающих острой пневмококковой пневмонией ивыделенной полисахаридной фракцией С из пневмококковой клеточной стенки.Эта реакция не проводилась при использовании сыворотки здоровой контрольнойгруппы или пациентов с пневмонией после их выздоровления. Учитывая факттого, что полисахаридная фракция являлась белком, С-реактивный компонентсыворотки был назван С-реактивным белком (СРБ) [154]. В 50-х годах прошлогостолетия СРБ был определен более, чем при 70 патологий, включая острыебактериальные, вирусные и другие инфекции, а также при неинфекционныхзаболеваниях, таких как инфаркт миокарда, ревматические расстройства излокачественных новообразования [139].
Все эти патологии объединяло наличиевоспаления и/или повреждение ткани.ГлавнымлигандомСРБявляетсяфосфохолин,являющийсялипополисахаридом, бактериальных клеточных стенок, также как и большинствабиологических мембран [156]. После взаимодействия СРБ распознается системойкомплемента, активирует и способствует фагоцитозу лиганда нейтрофильныхгранулоцитов, макрофагов и других клеток.
В дальнейшем СРБ активируетмоноциты и макрофаги, стимулируя продукцию провоспалительных цитокинов[98,156]. CРБ является частью острофазного ответа, физиологической иметаболической реакцией острого повреждения ткани различной этиологии(травма, хирургического вмешательства, инфекции, острого воспаления и т.д.),котораяведет к нейтрализации воспалительного агента и способствуетвосстановлению поврежденной ткани. В результате травмы или проникновениямикроорганизмов острая воспалительная реакция начинается с активации клеток29в месте повреждения,которые способствуют активациив дальнейшемвоспалительных клеток, включая фибробласты, лейкоциты и эндотелиальныеклетки.В результатеактивациипроисходитвыброспровоспалительныхцитокинов, включая ИЛ-1, ТНФ-α и ИЛ-6. Эти цитокины способствуют выработкебелков острой фазы в печени.
Продукция СРБ гепатоцитами в основномобусловлена ИЛ-6, в дальнейшем повышается при взаимодействии ИЛ-1.Прокальцитонин (ПКТ) является белком острой фазы, вырабатывается какгепатоцитами, так и макрофагами и изучается с середины 90-х годов прошлогостолетия. ПКТ обладает преимуществом более быстрого подъема в результатеконтакта с бактериальным эндотоксином, достигая максимальной концентрациичерез 6-8 часов [137]. Концентрации ПКТ в сыворотке не зависят отгестационного возраста. Тем не менее, у здоровых новорожденных концентрацииПКТ в сыворотке широко варьируют, оставаясь низкими сразу после рождения иповышаясь, достигая максимума через 24 часа, возвращаясь к норме через 48часов.
Повышение концентрации ПКТ в сыворотке заметно происходит приналичии системной бактериальной инфекции и некротизирующего энтероколитапри раннем и позднем началах неонатальной инфекции [163]. НарастаниеконцентрацииПКТ происходит более быстро,чемСРБ,что являетсяпреимуществом при диагностике раннего неонатального сепсиса. Так какзначения ПКТ выше в сравнении с ТНФ-α и ИЛ-6, данный маркер обладаетпреимуществом при определении тяжести инфекции, ответа на проводимуютерапию и исходах [163].
При таких состояниях, как: травма, вирусная инфекция,мекониальная аспирация, гипоксемия, - отмечается повышение концетрации СРБ,тогда как значения ПКТ имеют нормальные или минимально повышенныеконцентрации [148]. Чувствительность и специфичность ПКТ выше, чем у СРБ иИЛ-6, и варьирует между 83-100% и 70-100% соответственно у доношенныхноврожденных [87].
Тем не менее, на повышение ПКТ влияет проведение уновороженных ИВЛ, а также наличия у матерей хориоамнионита в отсутствиеинфекции у новорожденных. У здоровых новорожденных было выявленоувеличение концентрации ПКТ при колонизации родовых путей стрептококком30группы В, а также длительным безводным периодом более 18 часов. Учитываявыше сказанное, ПКТ нуждается в дальнейшем изучении на больших группахноворожденных с целью повышения диагностической ценности.Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, чтоССВО у новорождённых с экстремально низкой массой тела объединяет многиепатогенетические механизмы, приводящие к активации процессов воспаления иизменению иммунного ответа [126]. Исключительно важным представляетсядальнейшее изучение патофизиологических механизмов ССВО у данногоконтингента пациентов для совершенствования методов диагностики и подборапатогенетически обоснованной терапии инфекционных и других неонатальныхосложнений.1.5.
Исходы перинатальных инфекций.Известно, что до 90% родов до 28 недель гестации обусловленовнутриутробной инфекцией и воспалением [106]. Несмотря на последниедостиженияввыхаживанииноворожденных,позволяющиеснизитьпостнатальное поражение легких вследствие механической вентиляции [101,134]частотабронхолегочнойдисплазии(БЛД)остаетсявысокойсредиглубоконедоношенных новорожденных.
БЛД ассоциируется с длительностьюгоспитализации, высокими медицинскими затратами и другими заболеванияминоворожденных, включая неврологические осложнения, заболеваниями легких вдальнейшем [155]. В связи с совершенствованием техники вентиляции, а такжевыхаживаним глубоконедоношенных детей, БЛД рассматривается как группазаболеваний с различной патофизиологией. Выделяют классическую («старую») и«новую» БЛД, развивающуюся у детей с очень низкой массой тела при рождении,гестационным возрастом менее 32 недель при рождении [44, 91]. В основеклассической БЛД лежит повреждение незрелых легких кислородом, давлением,объемом,приводящееквоспалениюдыхательныхпутейиразвитиюоблитерирующего бронхиолита, фиброзу и эмфиземе. [45]. «Новая» БЛД являетсяпаренхиматозным легочным заболеванием, характеризующееся нарушениемроста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения, вследствие31недоношенности, волюмо- и баротравмы, гипероксии или гипоксии, воздействияцитокинов, неадекватного питания, применения кортикостероидов [91].
БЛДначинаетсявнеонатальномпериодеивдальнейшемхарактеризуетсярецидивированием бронхообструктивного синдрома и развитием осложнений ввидехроническойгипертензии,дыхательнойлегочногосердца,недостаточности,системнойателектаза,артериальнойлегочнойгипертензии,гипотрофии, анемии [44,46].Среди респираторных инфекций в хронической стадии БЛД выделяютлегочные инфекции в виде бронхитов, бронхиолитов, пневмоний, носящихрецидивирующий характер обычно до 5-6-летнего возраста, являясь причинойобостренийзаболевания,повторныхгоспитализаций.Причинамирецидивирования инфекций нижних дыхательных путей у детей с БЛД являютсяснижениепоказателейклеточногоиммунитетаифагоцитоза,дисиммуноглобулинемия, нарушение защитной функции легких вследствиеповреждения легочной ткани [62,91].Одним из осложнений внутриутробного инфицирования являтся детскийцеребральный паралич (ДЦП).
Это сложное заболевание центральной нервнойсистемы,возникающеевследствиееепоражениявовнутриутробном,интранатальном и раннем постнатальном периодах, а также вследствие аномалииголовного мозга. Действие повреждающих факторов на незрелый мозг определяетразнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также служитосновой нарушений когнитивных функций, что необходимо учитывать приобосновании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных[38]. Симптоматика повреждения нервной системы у новорожденных и детейпервых месяцев жизни своеобразна, характеризуется рядом общих симптомов приразличной локализации патологического процесса, протекающего на фонеморфологической и функциональной незрелости мозга ребенка [7,79,157].Распространенность ДЦП равна 2,01– 2,06 на 1000 детей, причем эта цифраприблизительно одинакова для большинства стран.
Патологическое течениевнутриутробного периода является одной из главных его причин, пренатальные32факторы играют главную роль в патогенезе ДЦП. Соотношение мужского иженского пола составляет 1,9 : 1 [26]. Ранняя диагностика ДЦП основана назнании врачом последовательности формирования этапов нервно-психическогоразвития ребенка до 1 года. Одним из ранних признаков ДЦП является нарушениесвоевременной редукции безусловных рефлексов, нарушение мышечного тонуса,задержка двигательного и психоречевого развития.
У больных ДЦП тоническиерефлексымогутсохранятьсяпожизненно,чтотормозитформированиеустановочных рефлексов, произвольной двигательной активности, реакцийравновесия и приводит к развитию патологического позного стереотипа.Сохраняющийся после 4 месяцев гипертонус мышц, асимметричная позапредставляет угрозу спастической формы ДЦП, диффузная гипотония приперинатальных поражениях ЦНС – угроза атонически-астатической формы ДЦП[8]. Диагностика ДЦП основывается на клинических проявлениях.
Средианамнестических данных следует учитывать течение беременности, родов, оценкусостояния ребенка после родов. Чаще всего диагноз определяется к исходупервых 6–12 месяцев жизни ребенка, когда по сравнению со здоровымисверстниками патология двигательной системы становится очевидной. Дляподтвержденияпатологиимагнитно-резонанснуюиЦНСиспользуюткомпьютернуюметодынейровизуализации:томографию,ультразвуковуюдиагностику.В исследовании А.С. Петрухина показано, что для диагностики ДЦП враннем периоде и прогнозе значительную роль имеет нейросоногафия (НСГ).Данные НСГ о характере и степени церебральных повреждений позволяютвыделить уже в неонатальном периоде группу высокого риска по формированиюотдельных форм ДЦП. Критериями такого прогноза являются характерструктурных изменений головного мозга, выявленный с помощью методовнейровизуализации и в большинстве случаев определяющий форму и тяжестьДЦП [47].Дифференцироватьнаследственнымидетскийзаболеваниями,церебральныйхромосомнымипараличсиндромами,следуетcопухолями33нервнойсистемы,нейроинфекцией.Придифференциальнойдиагностикенеобходимо учитывать данные генеалогического анамнеза, сведения о течениибеременности,возрастбольных,клиническуюсимптоматику(характердвигательных расстройств и изменений мышечного тонуса), эффективностьтерапии,особенноститечения.Большинствоформнаследственно-дегенеративных заболеваний отличается отягощенным семейным анамнезом(наличие в семье родственников, страдающих аналогичным заболеванием),полисистемнымпоражениемнервнойсистемыивнутреннихорганов,прогредиентным течением.
Дети с хромосомной патологией на фоне задержки впсихомоторном развитии имеют специфический фенотип и множественныепороки развития внутренних органов. Опухоли головного мозга, как правило,сочетаютсясобщемозговойпрогрессирующее [57].иочаговойсимптоматикой,течениеих34Глава 2.Материалы и методы исследования.Работа выполнена в ФГБУ «НМИЦ АГиП им. В.И.Кулакова» МинздраваРоссии (директор – академик Сухих Г.Т.) в период с 2011 по 2017 год на базепрофильных отделений отдела неонатологии и педиатрии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
