Диссертация (1140744), страница 4
Текст из файла (страница 4)
При сравнении изменений температуры тела взависимости от гестационного возраста было выявлено, что повышеннаятемпература тела чаще встречается у доношенных детей по сравнению снедоношенными (12% против 1%), в то время как для недоношенных болеехарактерна пониженная температура тела (13% против 1%).Дыхательные нарушения, включающие тахипноэ, стонущее дыхание,раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, появлениехрипов и ослабление дыхания в легких являются важными признаками у ребенкас предполагаемым сепсисом [78,102].
Эпизоды апноэ являются одними изспецифических признаков сепсиса, однако, появляются при фульминантномначале заболевания или отсрочено вслед за неспецифическими признаками спустянесколько часов или дней [154]. Проявления со стороны сердечно-сосудистойсистемы в виде тахикардии, аритмии, нарушения перфузии периферическихтканей также чувствительны и специфичны для сепсиса.Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде плохогоусвоенияпитания,срыгиваний,вздутияживотаявляютсяобщимиизначительными ранними признаками сепсиса.
Первым признаком болезниявляетсянарушениеусвоенияпитания[145].Кпоражениямкожи,сопровождающих сепсис относятся петехии, склерема, эктима.Одним из первых клинических признаков внутриутробной или врожденнойпневмонии является наличие дыхательных нарушений [99]. Антенатальными18признаками инфекционного процесса могут быть наличие тахикардии у плода,монотонного ритма, эпизоды глубоких децелераций.
Также у новорожденныхмогут отмечаться эпизоды апноэ или нерегулярное дыхание. В некоторых случаяхразвитию тяжелой дыхательной недостаточности предшествует нарастающеетахипноэ, эпизоды апноэ, нарастание потребности в дополнительном кислороде.Дляноворожденныхспневмонией,развитиекоторойобусловленоинфицированием в родах или постнатально характерны признаки системногозаболевания: сидром угнетения, появление толерантности к энтеральномупитанию, лихорадка.
Дыхательные нарушения, возникающие у новорожденных:тахипноэ,брадипноэ,«стонущее»дыхание,раздуваниекрыльевноса,нерегулярное дыхание, появление при аускультации хрипов в легких иослабления дыхания, - могут служить как дебютом заболевания, так иприсоединиться позже [90]. Тяжелая форма врожденной пневмонии можетсопровождаться развитием шока и дыхательной недостаточностью, требующейпроведенияискусственнойвентиляциилегких(ИВЛ).Висследовании,проведенном в Дели, Matur и коллеги определили чувствительность испецифичность некоторых признаков пневмонии новорожденных: дыхательныенарушения (n=91; чувствительность-88%, специфичность-6%, соответственно),раздувание крыльев носа (n=50; чувствительность-49%, специфичность-70%,соответственно) [130].
При постановке диагноза врожденной пневмонии такжеважно учитывать наличие следующих факторов риска: недоношенность,длительный безводный промежуток, преждевременный разрыв околоплодныхоболочек, инвазивные антенатальные манипуляции (амниоцентез, кордоцентез),наличие околоплодных вод с неприятным запахом, - которые могут быть связаныс развитием, как пневмонии, так и сепсиса новорожденных.Наиболеехарактерными признаками пневмонии являются дыхательные нарушения в видетахипноэ, раздувание крыльев носа и возрастающая потребность в дотациикислорода. Рентгенография органов грудной клетки также является одним извспомогательных методов исследования при постановке диагноза пневмонии [4].При этом на рентгеновском снимке у детей с внутриутробной пневмонией19возможно отсутствие специфических признаков пневмонии.
На рентгенограммедетей с пневмонией, приобретенной в родах или после рождения можно увидетьучасткиуплотненияилизатемнениялегких.Такжевозможноналичиеперибронхиальных уплотнений, свидетельствующих о наличии бронхопневмонии[137]. Диффузное снижение воздушности или воздушная бронхограмма возможнакак при респираторном дистресс-синдроме, так и врожденной пневмонии. Хотядифференциальнаядиагностикабактериальнойивируснойпневмонийзатруднительна только на основании рентгенографического метода исследования.Поражение альвеол, участки инфильтрации, воздушная бронхограмма, наличиеплеврального выпота более характерно для бактериального процесса [151].При постановке диагноза врожденная пневмония следует помнить осуществовании заболеваний и состояний, имеющих сходные клиническиепроявления, а именно: респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновыхмембран),ателектаз,аспирационнаяпневмония,пневмоторакс,пневмомедиастинум, хилоторакс, гипоплазия или инфаркт легкого, муковисцидоз[146].Сцельюопределенияглубоконедоношенныхтяжестисостояния,атакжепрогнозановорожденныхвозможноиспользованиеушкалыNEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfanction Score).
Данная шкала быларазработана для описания процесса нарушения физиологических функций укритически больных новорожденных. Максимально возможное количествобаллов при оценке по данной шкале 14. Оценить состояние новорожденных пошкале NEOMOD возможно с первых по 28 сутки жизни. Данная шкала позволяетежедневно оценивать тяжесть синдромов и риск летальных исходов. Следуетотметить факт, что при оценке по шкале NEOMOD 6 баллов смертностьпациентов достигает 30% (0-29%), тогда как при 7 баллах возрастает свыше 55%(57-100%) [118].Следует иметь в виду, что большинство глубоонедоношенных детейрождается в тяжелом состоянии и имеют признаки дыхательной недостаточности,требующей проведения респираторной терапии, генез данных нарушений может20иметь инфекционную природу или быть следствием развития РДС на фоневыраженнойморфо-функциональнойсущественнуютрудностьпринезрелостипроведениилегких,чтоопределяетдифференциальногодиагноза.Большинство работ посвещено изучению клинических признаков развитияинфекции у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.
Такимобразом, остаются до конца не изученными клинические признаки врожденногосепсиса и пневмонии у глубоконедоношенных, что требует дальнейшегоисследования.1.3 Диагностика врожденных инфекций.Диагностикаврожденныхинфекцийосновываетсянасовокупностирезультатов анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальныхисследований.Выделениемикроорганизмовизстерильныхлокусов:кровь,цереброспинальная жидкость, моча, - остается одним из достоверных методовдиагностики бактериального сепсиса. Высев микроорганизмов из ротоглотки,наружного ушного канала, пуповинного остатка, кала говорит о колонизации и несвидетельствует о развитии инвазивной системной инфекции [123].Также важными в диагностике врожденного сепсиса являются исследованияуровня лейкоцитов крови, лейкоцитарной формулы, уровня тромбоцитов, белковостройфазы,биохимическогоанализакрови,патологоанатомическогоисследования последа.
Клиничекий анализ крови рекомендован в качествеобязательного исследования у детей с высоким риском инфекции [30]. Однакоотсутствуют четкие протоколы по оценке результатов общего анализа крови ипредположению вероятности инфекции. По данным различных исследованийграницы нормы широко варьируют [30]. Показатели включают общее числолейкоцитов, абсолютное число нейтрофилов и отношение незрелых форм кобщему числу нейтрофилов, незрелых форм к зрелым нейтрофилам [88,117]. Наобщее число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу влияют, помимо инфекции,возраст ребенка в часах, метод забора крови, способ родоразрешения, наличиегипертензии у матери и пол ребенка.
В исследовании Newman и соавторов на21выборке более 67 тыс. новорожденных за период 12 лет было показано, что средидетей с инфекцией по сравнению со здоровыми новорожденными среднее общеечисло лейкоцитов было ниже на 29%, среднее общее число нейтрофилов ниже на39% и отношение незрелых форм нейтрофилов к общему числу нейтрофиловбыло выше на 133%, число тромбоцитов не изменялось.
Выводы авторовсвидетельствуют о том, что через 4 часа жизни формула крови у здоровых иинфицированных детей значительно отличается, при этом целесообразнееориентироваться на возрастные изменения нормы [136]. Похожие данные былиполучены в другом исследовании, где использовалась балльная оценкапоказателей общего анализа крови (общее число лейкоцитов, общее числонейтрофилов, отношение незрелых форм к общему числу нейтрофилов, незрелыхформ к зрелым нейтрофилам, тромбоциты). Баллы ≤ 2 рассматривались какнизкая вероятность сепсиса, 3-4 балла – возможный риск инфекции, ≥ 5 баллов –сепсис или высокий риск инфекции.
Статистически достоверным и наиболеечувствительным индикатором сепсиса было число незрелых форм нейтрофилов,отношения незрелых форм к зрелым нейтрофилам (93%) и отношениянейтрофилов к общему числу лейкоцитов – наиболее специфичным (97%). Приэтом наиболее высокая чувствительность (92%) и специфичность (86%) балльнойоценки наблюдалась среди недоношенных. Кроме того, с ростом баллов (≥ 5)увеличивалась вероятность сепсиса (83%) [130]. В работе Бениова показано, чтопри исследовании показателей клинического анализа крови у новорожденных свнутриутробной пневмонией в первые 1-3 сутки жизни выявлено достоверноеувеличение доли палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов [12].
ПоданнымХаертыноваразвитиесепсисав47%случаевсопровождаетсялейкоцитозом, в 20% случаев – лейкопенией. В 40% случаев при сепсисе и в 20%при локализованных инфекциях отмечается абсолютная лимфопения [69]. Поданным Walliullah при неонатальном сепсисе чувствительность и специфичностьнейтрофильного индекса составила 70% и 56% соответственно [159].Новые маркеры в диагностике сепсиса: интерлейкин-6 (ИЛ 6) [109],прокальцитонин[122,143],амилоидныйсывороточныйбелокA[104],22прогепцидин [166], - обещают быть более чувствительными и специфичными посравнению со стандартнымилабораторнымиметодами(подсчет общегоколичества лейкоцитов, абсолютного числа нейтрофилов, исследование уровнябелков острой фазы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
