Диссертация (1140744), страница 13
Текст из файла (страница 13)
(Таблица 27).У всех детей с врожденной пневмонией отмечались воспалительныеизменения в клиническом анализе крови, однако статистически значимыхизменений обнаружено не было. (Таблица 27).Таким образом, особенностями течения врожденного сепсиса у детей сЭНМТ и ОНМТ являются такие проявления полиорганной недостаточности, как:дыхательная,нарушениягипергликемии,КОС,нарушениегиперлактатемия,гомеостазагемодинамическиеглюкозывнарушения.видеСредивоспалительных изменений в клиническом анализе крови в первые 12 часовжизни статистически значимы по сравнению с детьми контрольной группы былилейкопения, нейтропения и повышение НИ>0,2; в возрасте 48-72 часа жизни –лейкопения, тромбоцитопения, нейтрофилез и повышение НИ>0,2.Проявлениямиврожденнойпневмонииявляетсядыхательнаянедостаточность, при этом воспалительные изменения в клиническом анализекрови статистически достоверно не отличались от детей контрольной группы.Среди детей с врожденным сепсисом умерло 17 детей (51,5%).
Смертьнаступила в среднем в 15,3 суток жизни (от 4 до 50 суток). С целью изученияпрогностически значимых маркеров в течение первых 3 суток жизни нами былопроведено сравнение основных клинико-лабораторных показателей. Дети сврожденным сепсисом были разделены на 2 подгруппы:1А 1а подгруппа: умершие дети (51,5%);1А 1б подгруппа: выжившие дети (48,5%).В 1А1а подгруппе детей количество новорожденных с задержкойвнутриутробногоразвитиясоставило64,7%,во2Бподгруппе43,8%,статистически значимых различий выявлено не было.
У детей 1А1а подгруппыотмечалось более тяжелое состояние по шкале NEOMOD на протяжении первыхтрех суток жизни, однако статистически значимых отличий выявлено не было. Увсехдетейдыхательнойотмечаласьтяжелаянедостаточности,полиорганнаянедостаточностьсердечно-сосудистойввиденедостаточности,77метаболических нарушений, однако статистически значимых отличий междугруппами получено не было. У детей 1А1а подгруппы более, чем в половинеслучаев отмечались изменения гемостаза, что статистически значимо чащесопровождалоськровотечениямиразличногопроисхождения,атакжеизменениями показателей свертывающей системы крови в виде более низкихзначений фибриногена, более низкого ПТИ, более высоких значений МНО.(Таблица 28). При оценке КОС у детей 1А1а подгруппы отмечались более низкиезначения рН в возрасте 1 суток жизни, более выраженный дефицит оснований на3 сутки жизни, более выраженная лактатемия в 1 и 2 сутки жизни, что можеткосвенно отражать тяжесть инфекционного процесса.
(Таблица 28). Вместе с тем,показатели клинического анализа крови, маркеры системной воспалительнойреакции не имели статистически значимых отличий.Таблица 28 – Нарушения системы гемостаза, показатели КОС и лактата удетей исследуемых группИзменения клиническогосостоянияНарушения системы гемостаза(кровотечения различногопроисхождения), 1 с/ж1А 1а подгруппа(N=19)1А 1б подгруппа(N=56)р, ТКФ9 (52,9%)1 (6,3%)р=0,004Фибриноген, 3 с/жПТИ, 3 с/жМНО, 3 с/жКОС, рН 1 сутки жизниКОС, ВЕ 3 сутки жизни1,6 [1,24;2,6]51 [44,6;66,3]1,45 [1,3;1,7]7,23 [7,12;7,28]-12,3 [-17;-7,3]КОС, лактат 1-2 сутки жизни3,9 [2,2;6]3,05 [2,3;4,1]75,5 [66;99]1,1 [0,98;1,23]7,29 [7,25;7,35]-6,9[-9;-4,1]1,8-2,65[1,55,3,35]Таким образом,у детей с врожденным сепсисомp,U-testр=0,004р=0,007р=0,003p=0,033р=0,008р=0,017прогностическинеблагприятным признаком можно считать изменения системы гемостаза, а такжеизменения КОС крови.3.3 Диагностическая значимость отдельных маркеров системноговоспалительного ответа (ПКТ и СРБ) при врожденных пневмонии и сеписе уноворожденных с ЭНМТ и ОНМТ.Наоснованиирезультатовкомплексногоклинико-лабораторногоиинструментального обследования была выделена группа новорожденных детей с78врожденной бактериальной инфекцией (пневмония и сепсис) - 77 детей с ГВ-29[28;30] недель; массой тела при рождении (МТ) 1143 [942,5;1302,5] г.
Детиданной группы были разделены на две подгруппы:1А подгруппа - 33 ребенка с врожденным сепсисом (42,9%);1В подгруппа – 44 ребенка с врожденной пневмонией (57,1%).Всем детям проводилось исследование маркеров системного воспаления:СРБ и ПКТ в возрасте 48-72 часов жизни.Оценка системной воспалительной реакции показала, что у детейвыделенной группы в возрасте 48-72 часов жизни повышение СРБ отмечалосьболее чем в половине случаев (55,7%, у 39 из 70 пациентов). Повышение ПКТбыло выявлено у 57 новорожденных (80,3%). (Таблица 29).Таблица 29 – Частота превышения СРБ и ПКТ нормативных значений висследуемых группах новорожденных в возрасте 48-72 часов жизни.СРБ≥5 мг/л,1 группа(N=77)39/70 (55,7%)ПКТ≥2 нг/мл57/71 (80,3%)СРБ≥5 мг/л + ПКТ≥2 нг/мл24/61 (39,3%)Полученныенамирезультатысвидетельствуютоневысокойчувствительности СРБ (Se–55,7%), тогда как для ПКТ характерна более высокаяпо сравнению с СРБ чувствительность (Se–80,3%).
(Рисунок 8).80,3%100%80%55,7%39,3%60%40%20%0%СРБПКТСРБ+ПКТРисунок 8 – Чувствительность СРБ и ПКТ при врожденной инфекции у детей сОНМТ, ЭНМТ в возрасте 48-72 часов жизни79Такимвозможнообразом,учитываяизолированноевысокуюиспользованиечувствительностьданногоПКТ,маркерадлядиагностики врожденной инфекции.У детей с врожденным сепсисом частота повышения, а такжеабсолютныезначенияСРБиПКТна3суткижизнибылистатистически значимо выше по сравнению с детьми с врожденнойпневмонией.
(Таблица 30,31).Таблица 30 – Концентрации СРБ и ПКТ в группах сравненияСРБ, 3 с/жПКТ, 3 с/ж1А подгруппа(N=33)Me [LQ;UQ]11,3[1,77;21,6]1Б подгруппа(N=44)Me [LQ;UQ]5,53[0,75;12,1]5,97 [3,1;10]3,9 [2,1;5,05]p, U-тестр=0,045р=0,024Таблица 31 – Частота превышения нормативных значений СРБ и ПКТ удетей исследуемых групп в возрасте 48-72 часов жизни1А подгруппа(N=33)1Б подгруппа(N=44)СРБ ≥ 5мг/л17/27 (63%)22/43 (51,2%)ПКТ ≥ 2 нг/мл27/29 (93,1%)30/36 (83,3%)СРБ≥5 мг/л + ПКТ≥2 нг/мл14/25 (56%)10/36 (27,8%)р, ТКФр= 0,009р= 0,027р= 0,017По результатам проведенного анализа чувствительность СРБ (Se–63%) при врожденном сепсисе демонстрирует невысокие показатели,какиприврожденнойпневмонии( Se-51,2%).Показателичувствительности ПКТ достаточно высокие как при врожденномсепсисе (Se-93,1%), так и при врожденной пневмонии(рисунок 9 ).Sе-83,8%8093,1%100%83,8%90%80%63%70%56%60%51,2%СРБПКТ50%27,8%40%СРБ+ПКТ30%20%10%0%Вр.сепсисВр.пневмонияРисунок 9 – Чувствительность СРБ и ПКТ при врожденном сепсисе иврожденной пневмонииИзолированно СРБ в возрасте 48-72 часа жизни обладает невысокойчувствительностью (Se=63%) при врожденном сепсисе и при врожденнойпневмонии(Se=51,2%),чтообуславливаетбольшуювероятностьложноотрицательных результатов.Отмечается высокая чувствительность ПКТ как у детей с врожденнымсепсисом (Se=93,1%), так и с врожденной пневмонией (Se=83,8%) в возрасте 4872 часов.Таким образом, использование ПКТ обладает высокой диагностическойценностью как при врожденном сепсисе, так и при врожденной пневмонии.В нашем наблюдении у 24 детей отмечалось одновременное повышениедвух маркеров системного воспалительного ответа: ПКТ и СРБ в возрасте 3 сутокжизни.
Мы предположили, что это может отражать тяжесть состояния пациентов.С целью проверки данной гипотезы нами была выделена группа детей сврожденной инфекцией, N=77. Дети данной группы были поделены на 2 группы:1 группа - дети с одномоментным повышением СРБ и ПКТ, n=24 ребенка(31,2%);2 группа – группа сравнения, n=53 ребенка (68,8%).Среди детей 1 группы доля детей с врожденным сепсисом составила 14детей (58,3%).81В возрасте 1 суток жизни у детей 1 группы была более выражена тяжестьсостояния по шкале Neomod, а также тяжесть дыхательной, сердечно-сосудистойсистем, однако статистически значимых отличий в группах сравнения выявленоне было.
У детей 1 группы был выявлен статистически значимо более низкийуровень тромбоцитов, тогда как другие показатели клинического анализа кровине отличались. (Таблица 32).Таблица 32 – Уровень тромбоцитов у детей 1 и 2 групп в 1 сутки жизни1 группа(N=24)Me [LQ;UQ]160,5 [132;193]Тромбоциты, 1 с/жВвозрасте2сутокжизни2 группа(N=53)Me [LQ;UQ]195 [154;228]дети1p, U-testp=0,019группынуждалисьвстатистичеки значимо более высокой концентрации кислорода вовдыхаемой смеси и у них был выявлен статистически значимо болеевысокий уровень гликемии. Вместе с тем суммарный показат ельтяжести состояния, определяемый по шкале Neomod, статистистическизначимо не отличался.
(Таблица 33).Таблица33–Отличительныеособенностиклинико-лабораторногосостояния в группах сравнения на 2 сутки жизниКонцентрациякислородавовдыхаемой смеси, FiO2,2 с/жГлюкоза(сред.),ммоль/л, 2 с/ж1 группа(N=24)Me [LQ;UQ]2 группа(N=53)Me [LQ;UQ]p, U-test0,33 [0,25;0,4]0,23 [0,21;0,3]p=0,0048,4 [6,2;9,5]6,5 [5,4;8,1]p=0,034В возрасте 3 суток состояние детей 1 группы было более тяжелым, чтоподтверждает статистически значимо более высокая оценка по шкале Neomod. Враспираторном статусе отмечалась статистически значимо более выраженнаяпотребность в дополнительной дотации кислорода. Кроме того отмечалисьстатитичеки значимо более низкие значения АД сред., рН крови.
В клиническом82анализекровиотмечалисьстатистическизначимоболеенизкиезначения показателей тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, а такженаличие лейкопении и тромбоцитопении. (Таблица 34 ).Таблица–34Отличительныеособенностиклинико-лабораторныхпоказателей в группах сравнения на 3 сутки жизни1 группа(N=24)Me [LQ;UQ]4 [3;6]2 группа(N=53)Me [LQ;UQ]3 [2;5]p, U-testNEOMOD, 3 с/жКонцентрация кислорода вовдыхаемой смеси, FiO2, 3 с/жАД сред., мм рт.ст.,3 с/жКОС, pH, 3 с/ж0,35 [0,23;0,5]0,25 [0,21;0,3]p=0,00733 [27;40]7,26 [7,14;7,32]37,5 [32;41]7,33 [7,29;7,36]p=0,03p=0,009Тромбоциты, тыс., 3 с/ж140,5 [57,5;176]168 [134;225]p=0,02Эритроциты, млн., 3 с/ж3,2 [2,5;3,9]3,9 [3,2;4,3]p=0,019128,5 [101;156]144 [130;165]p=0,042Гемоглобин, г/л, 3 с/жp=0,029p,ТКФЛейкопения<5 тыс., 3 с/ж10 (41,7%)9 (17%)р=0,022Тромбоцитопения, 3 с/ж12 (50%)10 (18,9%)р=0,007Таким образом, тяжесть состояния детей, у которых выявлялосьодномоментное повышение СРБ и ПКТ, заключалось в статистическизначимо более низких показателях тромбоцитов в 1 и 3 сутки жизни,более выраженной кислородной зависимостью на 2 и 3 сутки жизни,более высокими показателями гликемии на 2 сутки жизни, наличиемтенденции к артериальной гипотензией на 3 сутки жизни.
Кроме того,данная группа детей отличалась более тяжелым состоянием к 3 суткамжизни, характеризующимся статистически значимо более высокойоценкой по шкале NEOMOD. При анализе воспалительных измененийв группе детей с одномоментным повышением маркеров воспалениябылоотмеченотромбоцитопении.статистическизначимоеналичиелейкопениии833.4 Клиническая значимость экспрессии мРНК генов врожденногоиммунитета (TNFa, IL12A, CD68, RORC2, GATA3) в клетках крови ибуккального соскоба при врожденных пневмонии и сепсисе у детей с ЭНМТи ОНМТ.Воспаление – защитная реакция организма на тканевое повреждение,направленнаянаэлиминациювоспалительногоагента,собственнойповрежденной ткани и на восстановление дефекта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
