Диссертация (1140680), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Кроме того,гистологическое исследование ложа аденомы показало полное отсутствиеэпителизации послеоперационной раны. Всвязи с этим, решено былопровестикурс инстилляций« УРО-ГИАЛа»с цельюускорениярепаративных процессов , стимуляции регенерации и эпителизации в ложеаденомы. Контрольное обследование, проведенное через 1,5 мес послеповторной операции и окончания лечения ГК показало значительноеулучшениеклиническихпоказателей,исчезновениеирритативной123симптоматики. Гистологическое исследование ложа аденомы в этот периодпоказало наличие эпителизации, хотя в большинстве гистологических срезовчастичной.Установленнаягистологическаякартинадоказала,чтоприменение препарата ГК « УРО-ГИАЛ» ускорило процесс заживления ложааденомыиследствиемсимптоматики и дизурии.этогоявилосьуменьшениеирритативной124ЗАКЛЮЧЕНИЕДГПЖ составляет более 40% в структуре всех заболеваний мужчинстарше 50 лет, и ее распространенность имеет мировые тенденции к росту всвязи с продолжающимся старением населения.
Данное заболевание нетолько снижает качество жизни мужчин, но и опасно своими осложнениями– острой задержкой мочи, формированием хронических воспалительныхпроцессовворганахмочеполовойсистемыизлокачественнымперерождением.Оценка потребности в хирургическом лечении ДГПЖ проводится наоснове размеров гипертрофированной ПЖ ивыраженности СНМП,измеряемых по международной стандартизированной шкале I-PSS, с учетомосложненийисопутствующейдесятилетиявсвязисвозрастнойразвитиемновыхпатологии.Впоследниемалоинвазивныхметодовэндоскопических операций показания к хирургическому лечению ДГПЖсущественно расширились.
На сегодняшний день стандартом хирургическоговмешательстваявляетсяТУРПЖиеемодификации(энуклеация,вапоризация, инцизия и др.).Большой вклад в повышение эффективности оперативного лечениявнесло внедрение биполярной техники, позволившей избегать такихсерьезных осложнений, как ТУР-синдром и массивное интраоперационноекровотечение. Тем не менее, даже использование биполярных модификацийТУР не является гарантией устранения послеоперационных осложнений иредукции СНМП после оперативного вмешательства.
По усредненнымоценкам частота осложнений эндоскопических операций по поводу ДГПЖдостигает 20%, повторных оперативных вмешательствнаиболеечастыхосложнений- 7 %. В числеэндохирургическоголечения-послеоперационное склерозирование шейки мочевого пузыря, обструкцияпростатическогоотделауретры,расстройства и эректильные дисфункции.рецидивирующиеирритативные125В первые дни после эндоскопических операций на ПЖ ирритативнаясимптоматика присутствует у 80-90% оперированных пациентов, и данныепроявления считаются физиологическими, поскольку в большинстве случаевсвязаны с электротермическим воздействием на рефлексогенную зону заднейуретры и шейку мочевого пузыря. Сохранение ирритативной симптоматики вболее поздние сроки расценивается как функциональное осложнениеоперативного лечения, что по данным литературы наблюдается у 11-25%оперированныхпациентов.Поздниерасстройствамочеиспусканияпроявляются в форме дневной и ночной поллакиурии, императивныхпозывов, стрессового и ургентного недержания мочи.
Без своевременной иадекватной терапии они приводят к образованию склеротических процессовв шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры, требующихповторного хирургического вмешательства.Стандартомпослеоперационноймедикаментознойтерапии,направленной на профилактику осложнений оперативного лечения, являютсяантибактериальные,антикоагулянтныепротивовоспалительные,препараты,атакжегемостатическиеальфа-1-адреноблокаторы,иМ-холинолитики и их комбинации, назначаемые для лечения позднихирритативных расстройств мочеиспускания.
К стандартной схеме лечениядизуриимногиеотечественныеурологиуспешноподключаютфитопрепараты и биорегуляторные пептиды (препарат «Витапрост» и егоаналоги). В некоторых урологических клиниках дополнительно применяютгипербарическуюоксигенациюитрансректальнуюмикроволновуюгипертермию.Однако не для всех пациентов рекомендованная терапия являетсяэффективной,идлительносохраняющиесясимптомынарушениямочеиспускания значительно снижают качество жизни пациентов иэффективностьактуальностихирургическогопоискановыхлечения,чтопатогенетическисвидетельствуетобоснованныхобметодов126профилактикипослеоперационныхрасстройствмочеиспусканияисклеротических осложнений.Впатогенезеотсроченныхпослеоперационныхрасстройствмочеиспускания многие урологи в первую очередь обращают внимание наактивацию хронического воспаления в ПЖ, что приводит к резкомузамедлению процесса эпителизации ложа аденомы и формированиюрубцовых повреждений в шейке мочевого пузыря.
Не менее часто в качествепричины сохранения ирритативных симптомов выступает гиперактивностьдетрузора.Согласно достаточно изученному на сегодняшний день патогенезупоздней дизурии, стимуляция процессов заживления ложа аденомы послеТУР ПЖ уменьшит патологическое воздействие мочи на нервные окончанияи ожоговую послеоперационную поверхность, что позволит предотвратитьсклерозированиешейкимочевогопузыря.Кнастоящемувремениустановлено, что скорость восстановления поврежденных тканей зависит отинтенсивности образования глюкозаминогликанов, и в частности ГК,стимулирующеей 2-ую и 3-ю фазы заживления хирургических ран созревание грануляционной ткани и образование нового эпителиального слояклеток.Регенеративные свойства ГК известны давно, что позволяет широкоиспользоватьеевкомбустиологии,дерматологии,офтальмологии,ревматологии и гинекологии.
В урологии с 2010 г. успешно используетсяпрепарат ГК «УРО-ГИАЛ», разработанный для лечения бактериального,интерстициальногоилучевогоцистита.Намибылопредложеноиспользование данного препарата в качестве дополнения к стандартноймедикаментозной схеме послеоперационного ведения больных.Изучениеинстилляцийбезопасностираствораи«УРО-ГИАЛ»эндоскопических операцийэффективностипослеу пациентов свнутрипузырныхвыполненияразличныхДГПЖ с целью улучшения127результатов хирургического лечения и явилось поводом предпринятогоисследования.В числе задач, поставленных и решенных в ходе исследования, былиследующие:- сравнение клинических результатов операций БТУР и ТУЭБ поповодуДГПЖпристандартнойикомплекснойпрофилактикепослеоперационных осложнений;- оценка частоты осложнений БТУР и ТУЭБ при различных схемахмедикаментозной профилактики;-анализскоростизаживленияложааденомыподаннымгистологического исследования тканей, полученных в различные сроки послеэндоскопических операций;-разработкасхемыпримененияпрепарата«УРО-ГИАЛ»впослеоперационном периоде на основе результатов эксперимента истатистического прогнозирования.Базой исследования, проведенного в 2014 – 2017 гг., был стационарурологического центра Дорожной клинической больницы на ст.
Н. НовгородОАО «РЖД». Объектом исследования были пациенты, которым попоказаниям были выполнены БТУР и ТУЭБ в соответствии с исходнымразмером ПЖ (<80 см3 и ≥ 80 см3), и пролеченные в послеоперационномпериодепоразличнымсхемампослеоперационнойпрофилактикихирургических осложнений.Методыисследованиявключалитекущееиретроспективноеклиническое наблюдение, социологические и патоморфологические методы,параметрические и непараметрические методы статической обработки,включая математическое прогнозирование с применением регрессионногоанализа эмпирических данных.По характеру исследование было рандомизированным в группах,контролируемым, по методам отбора единиц наблюдения - типологическимнаправленным. Для сравнительного анализа в основные и контрольные128группы отбирались пациенты, сопоставимые по исходным клиническимпараметрам и давшие письменное информированное согласие на участие висследовании.В 2-х основных группах (25 пациентов после БТУР и 26 – после ТУЭБПЖ) в послеоперационном периоде наряду с традиционной медикаментознойсхемой проведено внутрипузырное введение раствора «УРО-ГИАЛ».Препарат применялся в соответствии с инструкцией с периодичностью 1 разв неделю под гистологическим контролем тканей, полученных посредствомТУР-биопсии из ложа удаленной аденомы в различные послеоперационныесроки.
Пациенты контрольных групп (по 75 чел. - после БТУР и ТУЭБпростаты)в послеоперационномпериоделечилисьпостандартнойтерапевтической схеме без применения ГК.По рекомендации 4-го Международного согласительного комитета поДГПЖ (Париж, 1997) для сравнения клинических результатов лечения междуосновными группами и контролем использовались следующие критерии: 1)объем предстательной железы по данным УЗИ; 2) выраженность СНМП по35-бальной шкале IPSS с выделением обструктивных и ирритативныхсимптомов; 3) качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания по 6бальной шкале QOL; 4) максимальная скорость потока мочи; 5) количествоостаточной мочи; 6) уровень PSA; 7) количество и характер осложнений,связанных с оперативным лечением.Кроместандартногообъемалабораторно-инструментальногообследования в целях оценки функционального состояния детрузора всемпациентам перед операцией и в различные послеоперационные срокивыполняласьуродинамическоестандартизованной анкетепациентовпоисследование.ВдополнениекIPSS также использовались данные дневниковсамооценкепараметровсуточногомочеиспускания.Клинический эффект послеоперационного лечения оценивался в динамикечерез 1, 3, 6, 12 месяцев после операции.129Патоморфологическое исследование участков тканей из ложа аденомы,взятых во время и в определенные сроки после оперативного вмешательства,проводилось с целью оценки стадии заживления ложа аденомы ПЖ.
В связис инвазивностью ТУР-биопсии данная часть работы проводилась навыборочном контингенте пациентов, принявших участие в исследовании.Оценкапредусматривалаопределениестепенизавершенностифазыэпителизации в 8-14 гистологических срезах, подготовленных из каждогобиоптата.Анализ клинических результатов послеоперационного лечения показал,что положительное воздействие ГК наиболее выражено в первые 3 мес.
послеоперации,таккакбольшинствооцениваемыхпоказателейбольшеподвержено положительной динамике у пациентов основных групп, всравнении с контрольными. В частности, через 3 мес. после БТУР в группепосле применения «УРО-ГИАЛа» остаточный объем мочи снизился в 15,6раз (в группе контроля – в 4,8); максимальная скорость мочевого потокаувеличилась в 2,6 раза (в группе контроля – 2,1); средний баллобструктивного компонента IPSS сократился в 8,8 раз (в группе контроля –5,6), ирритативного компонента – в 2,5 раза (в группе контроля – 1,5),качества жизни по шкале QoL – в 4 раза (в группе контроля – 2,7).В эти же сроки после ТУЭБ ПЖ в основной группе объем остаточноймочи уменьшился в 60,6 раза (в группе контроля – в 14,2); объемная скоростьпотока мочи возросла в 3 раза (в группе контроля – 2,7); средний балл пообструктивному компоненту IPSS сократился в 16,8 раз (в группе контроля –8,5), по ирритативному компоненту - в 2,5 раза (в группе контроля – 1,6), покачеству жизни QoL - в 5,7 раз (в группе контроля – 3,7).По записям в дневниках пациентов также установлено, что средняячастота мочеиспусканий после резкого подъема в первые дни после БТУР иТУЭБ ПЖ уже через 1,5 мес.
после операции снизилась в 2 раза (в группеконтроля – в 1,7), разовый объем мочи возрос в 2,5 раза (в группе контроля –1,8).130При анализе послеоперационных осложнений установлено, что ихобщее количество у пациентов после применения «УРО-ГИАЛа» составило12% в группе после БТУР и 11,5% - после ТУЭБ, что было соответственно в3 и в 2,5 раза меньше, чем при стандартной терапевтической схеме.По осложнениям раннего послеоперационного периода определеноотсутствие значимого межгруппового различия показателей. Их частота неимела связи с послеоперационной схемой профилактики, но учитывалась дляоценкирискаразвитияотсроченныхосложнений.Инфекционно-воспалительные осложнения в основных и контрольных группах встречалисьпрактически с равной частотой – по 2 случая после БТУР, после ТУЭБ - у 1пациента основной группы и у 2-х – в группе контроля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
