Диссертация (1140680), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Эти нарушенияобычно не связывают с понятием послеоперационных осложнений и чащеассоциируютсфункциональнымсостоянием,вызваннымэлектротермическим воздействием на рефлексогенную зону задней уретры ишейку мочевого пузыря. Они возникают на 2-3 послеоперационные суткипосле удаления уретрального катетера и, как правило, не требуютспецифическоголечения,посколькуприблагоприятномтечениипослеоперационного периода купируются самостоятельно в течение 1-2недель (реже – в течение 4-х недель) [70].Однако примерно у пятой части пациентов (по разным данным - у 1125%)ирритативнаясимптоматикасохраняетсяивболеепоздние102послеоперационные сроки, проявляясь в форме дневной и ночнойполлакиурии, императивных позывов на мочеиспускание, стрессового иургентного недержания мочи [2; 49; 54; 70; 97].При установлении патогенеза поздних расстройств мочеиспускания,прежде всего, исключают технические ошибки при выполнении операции,связанные с повреждением шейки мочевого пузыря, капсулы простаты, либос неполным удалением гиперплазированной ткани, перекрывающей просветзадней уретры и нарушающей отток мочи.
Такие технические ошибки,требующие повторного выполнения ТУР, наблюдаются у 2-10% пациентов[79].В числе причин отсроченных расстройств мочеиспускания неятрогенногогенезарассматриваютсясистемныенарушениямикроциркуляции, гипоксия детрузора, гормональный дисбаланс, обострениевоспалительногопроцессагиперактивности либо квхирургическойзоне,снижению сократимостичтоприводиткмочевого пузыря.Гиперактивность детрузора, является наиболее частой причиной дизуриипосле ТУР простаты, по данным разных исследований в 16-80 % случаев [9;13; 15; 29; 38; 47]. По нашим данным признаки гиперактивности детрузораопределяются через 1,5 мес. после БТУР и ТУЭБ ПЖ в 39-43% случаев.В целях предотвращения развития осложнений эндоскопическихопераций в российских урологических клиниках используется традиционнаясхема послеоперационной медикаментозной терапии, разработанная наосновеотечественныхстандартовимеждународныхклиническихрекомендаций по лечению и профилактике СНМП [6; 64; 100; 101; 127].Медикаментозная профилактика в раннем послеоперационном периодепредусматривает применение противовоспалительной, гемостатической иантикоагулянтной терапии.
При этом антибиотики и гемостатическиепрепараты применялись нами в течение всего времени пребыванияпациентов в стационаре (5-7 дней) , а антикоагулянты - 2-3 дня послеоперации.103Кроме того, пациентам после выписки из стационара амбулаторно втечении 10 дней был рекомендован пероральный прием антибактериальногопрепарата с учетом посева мочи на флору и чувствительность кантибиотикам.Согласно цели исследования стандартная схема послеоперационнойпрофилактики и лечения осложнений применялась у пациентов контрольныхгрупп (75 чел.
– после БТУР и 75 чел. – после ТУЭБ ПЖ). Пациентамосновных групп (25 чел. – после БТУР и 26 чел. – после ТУЭБ ПЖ) вдополнение к стандартной терапии было проведено внутрипузырноевведение препарата ГК «УРО-ГИАЛ». Первые 2 инстилляции раствора быливыполнены в условиях стационара в дозе 20 мг (25 мл), последующие –амбулаторно 1 раз в неделю в дозе 40 мг (50 мл). Время экспозициипрепарата в мочевом пузыре составило 1,5-2 часа.При отсутствии положительной динамики по СНМП через 6 нед.
послевыполненияБТУР и 9-10 нед. после выполнения ТУЭБ простаты дляопределения причин расстройств мочеиспускания нами рекомендовановыполнитьКУДИпогрешностейицистоскопию.выполнениягиперплазированной ткани,Приопераций:обнаружениитехническихнеполноеудалениеналичие «клапана» в области задней уретрывыполняем ТУР этих неудаленных во время операции тканей. Кроме того,при цистоскопии визуально оцениваем ложе аденомы, наличие фибрина,отечности, гиперемии тканей, наличие изъязвлений слизистой. Принеобходимости рекомендуем выполнить ТУР биопсию участков ложааденомы с целью патоморфологического определения степени эпителизациипослеоперационнойраны.ПрисопоставленииданныхКУДИигистологического исследования решаем вопрос о продлении инстилляций ГКсвыше рекомендованного, либо о необходимости включения в схему леченияпрепаратов из групп α-адреноблокаторов, м-холинолитиков, селективныхагонистов β 3 – адренорецепторов.104Схема послеоперационного ведения пациентов послеэндоскопических операций по поводу ДГПЖРанний п/о периодВнутрипузырноевведениепрепарата ГК«УРО-ГИАЛ»:Стандартнаямедикаментозная схема:1.
Антикоагулянты – 2-3 п/о дня(«Клексан» 4000 Анти-Ха МЕ)2. Гемостатики – 5-7 п/о дней(«Этамзилат» 12,5% раствор);3. Антибиотики - 5-7 п/о дней(цефалоспорины 3-го поколения ,аминогликозиды, фторхинолоны)+1 инстилляция – на2-3 п/о день - 20 мг;2 инстилляция – на5-7 п/о день (передвыпиской) - 20 мгВыписка из стационара - 5-7 п/о деньна амбулаторный этап профилактики4. Антибиотики(фторхинолоны,цефалоспорины,нитрофураны)– 10 дней+Последующие инстилляцииот 6 до 10 (в зависимости отобъема оперативноговмешательства) с частотой 1 раз внеделю в дозировке 40 мгПри сохранении симптомов дизурии – на 6-10 п/о неделеКУДИ, цистоскопия, с возможной ТУР биопсией и порезультатамПродолжение инстилляций «УРО-ГИАЛ» - 40 мг – 1 раз в нед.Стандартное лечение расстройств мочеиспускания –альфа-1-адреноблокаторы и М-холинолитики и др.Рисунок 4.1.
Схема послеоперационного ведения пациентов послеэндоскопических операций по поводу ДГПЖ.1054.2. Результаты гистологического исследования биоптата ложа аденомыпри различных схемах послеоперационной профилактикиВ целях гистологического подтверждения полученных клиническихрезультатовоперированнымпациентамвразличныесрокипослеоперационного периода была выполнена цитоскопия с ТУР-биопсиейучастков ткани из ложа аденомы. В связи с инвазивностью манипуляциигистологическое исследование проводилось на выборочном контингентепациентов, перенесших операции БТУР и ТУЭБ по поводу ДГПЖ.Сравнение проводилось между группами пациентов: 1) со стандартнойсхемой медикаментозной профилактики послеоперационных осложнений(группа сравнения); 2) с применением инстилляций препарата «УРО-ГИАЛ»в комплексе со стандартной терапией (основная группа).ЦитоскопиясТУР-биопсиейвыполняласьвразныепослеоперационные сроки.
Через 6 недель после операции были изученырезультаты гистологического исследования препаратов ПЖ 27 пациентовпосле БТУР и 21 – после ТУЭБ; через 8 нед. - 10 и 16 пациентов –соответственно; 12 нед. – 9 и 13; 16 нед. – 8 и 9; 24 нед. – 7 и 6 пациентов.Биопсия выполнялась разным пациентам. Одному пациенту выполняласьбиопсия только один раз в определеный послеоперационный срок.Целью гистологического исследования была оценка стадии заживленияи степени эпителизации ложа аденомы простаты, проведенная на основеизучения от 8 до 14 гистологических срезов каждого биоптата.Через 6 нед. у пациентов после БТУР, получивших к этому сроку 6инстилляций «УРО-ГИАЛА», во всех препаратах определена стадия полнойэпителизацииположительныхраневойповерхности.клиническихГистологическоерезультатовподтверждениепредложеннойсхемыпрофилактики осложнений оперативного лечения позволило сделать вывод овозможности завершения курса лечения «УРО-ГИАЛом».106Таблица 4.1Сроки заживления ложа аденомы по данным гистологическогоисследования биоптата ложа аденомы после БТУР и ТУЭБ ПЖ (Р±m;степень эпителизации в % от числа гистологических срезов каждогопрепарата)П/о сроки истадии эпителизацииПосле БТУР6 недельО (n=13) К (n=14)Полная (во всехсрезах)Не полная,в том числе:до 50 %(от числа срезов)более 51%(от числа срезов)ПризнакиэпителизацииотсутствуютВСЕГОПосле ТУЭБр100±0,00,0±0,0рО (n=9) К (n=12)066,7±5,7 0,0±0,0<0,001*0,0±0,035,7 ±4,8 0,016* 33,3±5,7 0,0±0,0 0,031*0,0±0,035,7±4,8 0,016* 22,2±3,3 0,0±0,00,0940,0±0,00,0±0,00,2580,0±0,064,3±5,3100100--К (n=10)-О (n=7) К (n=9)-10,0±1,0-85,7±9,9 0,0±0,0-90,0±10,4--100-<0,001*<0,00114,3±2,3 100±0,0*100100--К (n=9)-О (n=6) К (n=7)-44,4±7,3--55,6±9,2--100-16 недель-К (n=8)--К (n=9)-Полная (во всехсрезах)-87,5±10,1--88,9±10,3-8 недельПолная (во всехсрезах)Не полная /отсутствиеВСЕГО12 недельПолная (во всехсрезах)Не полная /отсутствиеВСЕГО011,1±1,2 0,0±0,0<0,0010,0±0,0 100±0,0*100100--100,0±0,28,6±3,1 0,050071,4±8,20,0±0,00,0508100100-107Не полная /отсутствиеВСЕГО24 недели-12,5±1,6--11,1±1,2--100--100--К (n=7)--К (n=6)-100±0,0-100-Полная (во всех100±0,0срезах)ВСЕГО100Примечание: * – различия статистически значимы (р<0,05).В то же время в контрольной группе фазы завершенной эпителизациине наблюдалось ни в одном препарате.
Эпителий полностью отсутствовал в64,3±5,3% наблюдений (р<0,001), присутствовал менее чем в половинесрезов каждого биоптата в 35,7±4,8% наблюдений (р = 0,016).Как видно из данных таблицы, наиболее интенсивное образованиеэпителиальногопокроваприобычнойсхемепослеоперационнойпрофилактики начинается только на сроке 4 мес. после операции (16 нед.),когда процесс заживления раны завершен в 87,5±10,1% препаратов. И толькоконтрольное гистологическое исследование биоптата на сроке 6 мес.
послеоперации (24 нед.) показало, что эпителизация ложа аденомы полностьюзакончена у всех пациентов.В препаратах, полученных приТУР-биопсиигистологическогоматериала после ТУЭБ ПЖ, картина менее позитивна. После инстилляций«УРО-ГИАЛА» на сроке 6 нед. после операции во многих срезахприсутствовали все 3 фазы заживления, наблюдались и воспалительныеизменения, и грануляционная ткань, и частичная эпителизация.
Это связано стем, что скорость эпителизации зависит от площади раневой поверхности,которая тем больше, чем больше объем удаленной ткани. При выполненииТУЭБ исходный объем простаты был большим (в среднем - 118,2±7,6 см3),чем при БТУР (в среднем - 64,2±1,6 см3), поэтому резецировался большийобъем аденоматозной ткани с большей площадью раневой поверхности.В гистологическом материале пациентов основной группы стадия108законченной эпителизации была определена в 66,7±5,7% случаев, востальных препаратах эпителий полностью визуализировался менее чем вполовине срезов – у 22,2±3,3% и более чем в половине срезов - у 11,1±1,2%пациентов.
В большинстве биоптатов контрольной группы в срезах тканиопределялись выраженные воспалительные изменения (1 фаза заживления),реже - интенсивное образование грануляционной ткани (2 фаза заживления),но признаков эпителизации не отмечено ни в одном срезе (р<0,001).На сроке 8 нед. после ТУЭБ в препаратах основной группы пациентоввыявлена выраженная положительная динамика, эпителизация завершилась в85,7±9,9%наблюдений.Вконтрольныхпрепаратахзаживлениеоперационной раны по-прежнему оставалось без значимых изменений,переходного эпителия не обнаружено (р<0,001).После ТУЭБ начало образования уротелиального покрова пристандартной схеме послеоперационной терапии отмечается только на 12-ойнед., когда стадия завершенной эпителизации фиксировалась в 28,6±3,1%препаратов.
При этом в основной группе к этому сроку процесс эпителизациибыл завершен в 100% препаратов (р = 0,05).Какпоказализаключительныегистологическиеисследования,проведенные в контрольной группе в целях уточнения сроков заживленияложа удаленной аденомы, полное завершение эпителизации наступает толькона сроке между 16-ой и 24-ой нед. после ТУЭБ ПЖ.4.3. Длительность применения препарата «УРО-ГИАЛ» послеэндоскопических операций по поводу ДГПЖИсследованием установлено, что разработанная схема комплекснойпрофилактики послеоперационных осложнений должна иметь отличия подлительности применения препарата ГК «УРО-ГИАЛ» в зависимости отисходногообъемагиперплазированнойаденоматознойсоответственно, от метода эндоскопической операции.ткании,109Согласно полученным данным, после БТУР ПЖ полное заживлениеложа аденомы простаты наблюдается через 6 нед. после 6 инсталляцийпрепарата «УРО-ГИАЛ».
Однако в случае выполнения ТУЭБ ПЖ,показанной пациентам при большем объеме оперативного вмешательства(80 см3выше и/или при осложненных формах ДГПЖ и сочетанныхоперациях), однозначной рекомендации по длительности внутрипузырнойтерапии получено не было. Сроки полной эпителизации по даннымгистологического исследования препаратов находились в интервале между8-ой и 12-ой послеоперационными неделями, поэтому было необходимоболее точно рассчитать количество инстилляций препарата для пациентовданной группы.В этих целях был применен регрессионный анализ данных, полученныхв результате гистологического исследования биоптатов ложа аденомыпациентов после ТУЭБ ПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
