Диссертация (1140673), страница 7
Текст из файла (страница 7)
У двух пациентов этой группы (6,6%)после начала применения препарата развилась умеренная гипотензия (АДсист. менее 100 мм. рт.ст., АД средн менее 70 мм.рт.ст) что потребовалоназначения норадреналина в дозировке 0,03 -0,1 мкг/кг/мин.Нарушений ритма и других побочных эффектов, связанных с введениемлевосимендана, нами отмечено не было.2.3 Группы и методы исследованияПациенты в группах исследования не отличались существенно поосновным клинико демографическим показателям, таким как возраст, пол,индексмассытела,степенитяжестисердечнойнедостаточности(функциональный класс NYHA, фракция выброса левого желудочка, уровень38pro BNP), сопутствующей патологии, видам оперативного вмешательства(Табл.
2.1)Таблица 2.1Клинико-демографические характеристики пациентов висследуемых группахГруппа АГруппа ВГруппа Сn=30n=30n=3061 ± 575%29,1 ± 4,457±980%28,6 ± 4,258±775%28,9 ± 4,0P=0,544P=0,918P=0,9491 (3%)26 (87%)3 (10%)2 (7%)24 (80%)4 (13%)2 (7%)25 (83%)3 (10%)P=0,368P=0,740P=0,62632,20 (1,99)30,35 (3,60)30,70 (3,51)P=0,547154,69 (48)167,02 (51)153,09,8 (43)P=0,148Конечно-систолический объем (мл)**105,89 (28)117,01 (33)106,91 (38)P=0,169pro BNP (нг/л)**2012,02(237)8,25 (1,99)1979 (328)1849 (294)P=0,6237,50 (2,19)7,70 (2,11)P=0,50852,3 (5,2)50,2 (6,0)49,8 (6,9)P=0,60376%15%35%74%20%40%71%15%30%P=0,839P=0,714P=0,74423 (77%)5 (17%)22 (73%)10 (33%)24 (80%)4 (13%)22 (73%)6 (20%)24 (80%)11 (37%)25 (83%)3 (10%)24 (80%)6 (20%)22 (73%)6 (20%)29 (97%)4 (13%)P=0,860P=0,892P=0,898P=0,639P=0,727P=0,7496 (20%)1 (3%)8 (27%)4 (13%)1 (3%)9 (30%)6 (20%)1 (3)7 (23)P=0,836P=1,0P=0,8194 (13%)5 (17%)4 (13)P=0,814Возраст*Пол муж.%Индекс массы тела, кг/м²*Функциональный клас по NYHAIIIIIIVФракция выброса левого желудочка,%**Конечно-диастолический объем(мл)**Euro Score II**Давл.
в легочной артерии,(систолическое), мм.рт.ст.**Инфаркт миокарда в анамнезе, %Фибрилляция предсердий, %Сахарный диабет, %Хронический прием препаратов: n (%)бета блокаторыблокаторы кальциевых каналовингибиторы АПФНитратыДиуретикаДигоксинВиды операций: n (%)КШ + митральный клапанКШ + аортальный клапанКШ +пластика ЛЖМитральный клапан + пластика ЛЖP39КШ +пластика ЛЖ + МитральныйклапанАортальный клапанМитральный клпапанДвухклапанное вмешательствоКоличество шунтов**7 (23%)7 (23%)8 (27%)1 (3%)2 (7%)1 (3%)2,67 (0,95)01 (3%)3 (10%)3 (10%)1 (3%)02,47 (0,85)2,74 (0,92)129,85124,60Время ИК, мин**123,8 (31,64)(19,05)(31,98)Время пережатия аорты, мин**67,70 (36,88) 60,90 (14,47) 63,85 (19,26)*Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.**Данные представлены как медиана (межквартильный размах).КШ – коронарное шунтирование, ЛЖ – левый желудочек, ИК – искусственноекровообращениеP=0,913P=0,819P=0,867P=0,766P=0,864P=0,863P=0,319Измерения показателей центральной гемодинамики (сердечногоиндекса, ударного объема, общего периферического сопротивления,оксигенами смешанной венозной крови) и забор проб крови дляисследования концентрации тропонина Т, кратинфосфокиназы МВ, глюкозыкрови, лактата и pH в исследуемых группах, проводили на следующих этапахпериоперационного периода:1.
Исход (за 24 ч до операции),2. через 30 минут после отхода от ИК,3. при поступлении в ОРИТ,4. через 6 ч после операции,5. через12 ч после операции,6. через 24 ч после операции,7. через 48 часов после операции.Анестезиологическое пособие в группах существенно не отличалась:премедикация - феназепам 1-2 мг на ночь и утром перед операцией, индукцияанестезии проводилась фентанилом 3-5 мкг/кг, титрованием дозы пропофоладо 1-1,5 мг/кг. Мышечная релаксация осуществлялась ардуаном в дозе 0,1мг/кг для интубации трахеи, повторная доза 0,05 мг/кг как правило,вводилась перед началом искусственного кровообращения (ИК) (в среднемчерез 40-60 минут после индукции анестезии).
Поддержание анестезии40достигалось севофлюраном 0,8-1,5 МАК и постоянной инфузией фентанила вдозе 2 мкг/кг/час.Во время ИК севофлюран (1-2 МАК) подавался в дыхательный контуроксигенатора.ИК проводили в режиме умеренной гипотермии (32-34˚С), с объемнойскоростью 2,5 л/мин/м2, гематокрит поддерживали на уровне 26 – 30%.Защита миокарда представляло собой фармакохолодовую кардиоплегиюна основе Кустодиола.Мониторинг включал ЭКГ (II, V5) с анализом сегмента ST и аритмий,пульсоксиметрию, капнографию, мониторинг газового состава вдыхаемой ивыдыхаемой воздушной смеси, инвазивный мониторинг артериальногодавления (катетеризация лучевой или бедренной артерии), контроль давленияв легочной артерии, правом предсердии с помощью катетера типа Swan Ganz.(монитор пациента Philips Intellivue MP 70). У всех пациентов для оценкиглобальной и локальной сократимости, а также клапанного аппаратапроводилась чреспищеводная эхокардиография: изучались объемы камерсердца, фракция выброса левого желудочка, диастолическая функция(отношение Е/А), зоны нарушения локальной сократимости, рассчитывалсяградиент на клапанах сердца, а также степень регургитации (Jet area, ширинаvena contracta, эффективную площадь отверстия EROA (методом PISA),объем и фракцию регургитации).Чреспищеводная эхокардиография (ЧП ЭХО КГ) выполнялась рутинно,во время каждого оперативного вмешательства и по мере клиническойнеобходимости в ближайшем послеоперационном периоде.2.4Управлениегемодинамикойпослеоперационномпериоде.Управление гемодинамикой в ближайшем послеоперационном периодепроводиласьна основаниипротоколапринятогов нашемЦентре:оптимизация преднагрузки, ритма и частоты (кордарон, двух камернаявременная кардиостимуляция в режиме DDD), при сохранении признаков41малого сердечно выброса и тенденции к гипотензии – инопрессоры –адреналин в дозе 0,05 – 0,2 мкг/кг/мин, при стабильном АД и/или приналичии легочной гипертензии – добутамин – 5-10 мг/кг/мин., привыраженной правожелудочковой недостаточности (клинические признаки:артериальная гипотензия с ростом ЦВД, повышение давления в легочнойартерии, ЭХО признаки снижения сократительной способности правогожелудочка с дилатацией его полости, снижение экскурсии трикуспидальногокольца (TAPSE, менее 17 см), снижение скорости систолического движенияколца трикуспидального клапана TDI-S (менее 8 см/сек)) дополнительно ктерапии оксид азота 20-40 ppm с помощью аппарата NOxBOX mobile(производства NOxBOX Ltd, Англия).
При выраженной сосудистойнедостаточности использовали норадреналин 0,05-0,2 мкг/кг/мин, дляподдержания среднего АД выше 60 mmHg. При неэффективностимаксимальных доз симпатомиметиков (адреналин > 0,2 мкг/кг/мин),принимали решения о начале внутриаортальной баллонной контрпульсации(ВАБК) аппаратом Datascope CS300 (Maquet) (с оптически сенсоромартериального давления).
При неэффективности комбинации ВАБК имаксимальной инотропной поддержки, стойких нарушениях ритма начиналивеноартериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО)аппаратом Rota flow (Maquet) с использованием PLS систем (содержащих всоставеоксинеганорКвадроксD),раситанныхна14днейэкстракорпорального кровообращения.Группысравнивалисьна основаниианализа гемодинамическогопрофиля, лабораторных маркеров повреждения миокарда (Тропонин Т, КФКМВ), кислородного гомеостаза, метаболизма (лактат, PvO2, pHv, глюкозакрови) и клинического течения послеоперационного периода.2.5 Статистический анализ выполнялся с использованиемпрограммы IBM SPSS Statistics (version 20). Размер выборки (N=90, по 30пациентов в каждой группе) определили достаточной для выявления разницы42ударного объема в 10 мл при статистической мощности 0,8 и α ошибкиравной 0,05.Если данные удовлетворяли критериям нормального распределенияиспользовали дисперсионный анализ.
Апостериорные сравнения проводили спомощью теста Бонферрони. Все биохимические и гемодинамическиеданные представлены как среднее ± стандартное отклонение.Еслиданныенеимелинормальногораспределенияприменялинепараметрический критерий Н Крускала Уоллеса, а для апостериорныхсравнений использовали тест U Манна-Уитни и в этом случае данныепредставлялись как медиана и межквартильный размах. Качественныепризнаки сравнивались использованием теста Хи квадрат.
За критическийуровень значимости принимали Р<0,05.43Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ3.1 Гемодинамические и метаболические эффекты левосимендана приразличных вариантах его применения.В каждой из групп исследования (Группа А – превентивная методика, ГруппаB-интраоперационная методика, Группа С-методика прекондиционирования)изучались следующие эффекты применения левосимендана: Гемодинамические(частотасердечныхсокращений,среднееартериальное давление, давление заклинивание легочной артерии,сердечныйиндексиобщеепериферическоесопротивление,оксигенация смешанной венозной крови)Влияние на баланс доставки/ потребления кислорода и метаболизм(парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови (PvO2),pHv, лактат, уровень глюкозы крови) Влияние на степень повреждения миокарда (маркеры некрозамиокарда: Тропонин Т и креатинфосфокиназа МВ фракции) Клинические эффекты: время искусственной вентиляции легких, времяпребывания пациента в отделении интенсивной терапии, частотаиспользования симпатомиметиков и их общая доза.3.1.1.
Гемодинамический, метаболический профиль, оценка динамикиповреждения миокарда и клинические показатели пациентов припредоперационном использовании левосимендана.В Группе А (n=30) введение левосимендана за 24 часа до предполагаемогооперативноговмешательства.Пациенты,удовлетворявшиекритериямвключения, переводились в отделение интенсивной терапии за сутки дооперации.Гемодинамический профиль пациентов в группе предоперационноговведения левосимендана.Введение левосимендана начинали с болюса 6 мкг/кг и далее с постояннойскоростью инфузии 0,1 мкг/кг/мин. Динамика основных гемодинамических44параметров в группе предоперационного использования левосименданапредставлена в (Табл.
3.1)Таблица 3.1Динамика основных гемодинамических параметров в группе АИсходЧСС (уд/мин)Группа A 84 (12)САД (mmHg)Группа A 90 (13)ЦВД (mmHg)12 (4)ДЗЛА (mmHg)Группа A 20 (6)СИ (л/мин/м2)после ИК ICU(0)ICU(6)ICU(12)ICU(24)ICU(48)90 (15)90(19)90 (12)90 (13)81 (13)83 (18)76 (8)79 (10)81 (7)86 (7)85 (6)84(9)11 (6)10 (5)11 (3)9 (4)8 (2)7 (4)15 (9)14 (2)13 (5)11* (2)12 (4)12 (5)Группа A2,0 (0,4)2,2 (0,6)2,4 (0,8)2,5 (0,4)2,5 (0,5)3,0(0,5)**2,5 (0,4)49,5 (3,1)52 (3,4)55 (4,0)56 (3,7)57,5 (2,9)64(3,6)***61 (2,1)2208(410)2296(271)2434(279)2399(268)2381(304)УО, млОПСС(и) (dyne*sec*sm-5*m2)31372249Группа A(737)(364)Данный представлены как медиана (межквартильный размах)*P=0,028 (исход-12 часов в ОАРИТ), **P=0,021 (исход-24 часа в ОАРИТ)***P=0,018 (исход-24 часа в ОАРИТКак видно из приведенных данных сердечный индекс имел тенденцию кросту в периопрераицонном периоде при стабильной частоте сердечныхсокращений (Табл.
3.1). Различия в показателях сердечного индекса достигликритического уровня значимости к 24 часу послеоперационного периода(Р=0,021).Как правило, у пациентов со сниженной фракцией выброса, в ближайшемпослеоперационномпериодедляоптимизациисердечноговыбросапроводится кардиостимуляция в режиме DDD или, если не нарушена АВпроводимость AAI через эпикардиальные электроды с частотой 80-90 в мин.Этим можно объяснить стабильность показателя ЧСС.45Такимобразом,данныйпаттернизмененийсердечноговыбросаобеспечивался за счет прироста ударного объема сердца.
Действительноударный объем составлял 49,5 (3,1) мл, в исходе и достигал значений 64,0(3,6) мл к концу первых суток после операции (Р=0,018) (Табл. 3.1). Такиеэффекты можно объяснить с одной стороны с коррекцией кардиальнойпатологии,улучшающейвнутрисердечнуюгемодиниамикуреваскуляризацию гибернированного миокарда, а с другой стороны свойвклад, безусловно, внесла комбинированная инотропная терапия, основукоторой в данной группе составлял левосимендан.Общее периферическое сопротивление, повышенное в исходе (3137 (737)dyne*sec*sm-5*m2) ,как компенсация низкого сердечного выброса с цельюподдержания перфузионного давления в динамике имела тенденцию кснижению и нормализации, что может быть связано с вазодилатирующимисвойствамилевосимендана.(Табл.3.1).Избыточноеснижениепериферического сопротивления диктовало неодходимость в некоторыхслучаях применять норадреналин, что быстро приводило к стабилизацииартериального давления.Артериальное давление как функция сердечного выброса и периферическогосопотивления, оставалось стабильным.Некоторое снижение показателя среднего давления на этапе «после ИК» (76± 8 мм.рт.ст) можно объяснить эффектами самого искусственногокровообращения (системное воспаления с избыточной вазодилятацией,использованием протамина).Давления наполнения желудочков (центрального венозного давления дляправого желудочка и давления заклинивания для левого) в клиническойпрактике рассматривают как показатель, характеризующий преднагрузкужелудочков с одной стороны, с другой стороны рост давлений наполнениясвидетельствует о застое крови на путях притока в случае сердечнойнедостаточности.46В исследуемой группе показатель давления заклинивания повышенный висходе 20 ± 6 мм.рт.ст имел четкую тенденцию к нормализации впослеоперационном периоде, достигнув минимальных значений к 12послеоперационномучасу11±2мм.рт.ст.(Р=0,028),нафонекомбинированной инотропной терапии и коррекции кардиальной, в томчисле клапанной патологии (очевидно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
