Диссертация (1140673), страница 6

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 6)

ст) корригировалась введением норадреналинаУдарный объем сразу после операции был выше исходного во всехгруппах, но наибольшим в группе В и снизился к 12-му часу только группеА, но не изменялся существенно в группах В и С, несмотря на сопоставимыедавления наполнения. 30 дневная летальность составила в группе А - 4пациента, 1 пациент в группе С и ни одного в группе В. Послеоперационнаяфибрилляция предсердий фиксировалась у 10 пациентов в группе А, у 7пациентов в группе С и только у одного пациента из группы В (р<0,01).

Впослеоперационном периоде не наблюдалось различий в группах по уровнютропонина I [40].В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Lahtinenи соавт. [80] продемонстрировали, что терапия левосименданом снижаетчастоту развития сердечной недостаточности после вмешательств наклапанах сердца – как изолированных, так и в сочетании с АКШ.После индукции анестезии начиналась инфузия левосимендана в дозе 24мкг/кг в течение 30 мин с последующей инфузией 0,2 мкг/(кг мин) в течение24 ч либо инфузия плацебо. В послеоперационном периоде сердечнаянедостаточность возникла у 15% пациентов в группе левосимендана и 58% вгруппе плацебо (р<0,001).

Аналогичным образом резервная инотропнаятерапия и ВАБК значимо реже использовались в группе левосимендана (р =320,005 и р = 0,018 соответственно). В первый день после операции уровеньмиокардиальной фракции креатинфосфокиназы, служащий показателемповреждения миокарда, был ниже в группе левосимендана по сравнению сгруппой плацебо (р = 0,011). Напротив, использование вазопрессоров в связис артериальной гипотензией значимо выше в группе левосимендана(р<0,001).Показателивнутрибольничнойсмертностии6-месячнойсмертности были сравнимы в обеих группах [80].Gandham и соавт.

[51] сравнили инфузию левосимендана 0,1 мкг/(кг ·мин) и инфузию добутамина 5 мкг/кг/мин при отключении от аппаратаискусственного кровообращения у 60 пациентов, которым выполняласьпластика или замена митрального клапана в связи с тяжелым митральнымстенозомУ пациентов, получавших левосимендан, отмечалось более выраженноеснижение индекса системного сосудистого сопротивления, центральноговенозного давления и среднего артериального давления по сравнению сдобутамином. Потребность в инотропах и вазоконстрикторах была выше вгруппе левосимендана. По сравнению с добутамином левосименданобеспечивал статистически значимое увеличение сердечного индекса дажеспустя 12 ч после прекращения инфузии.В ряде работ было показано кардиопротективне действие левосименданаиспользованного в виде однократного болюсного введения перед пережатиемаорты (прекондиционрирующий эффект).Так в исследовании L.

Tritapepe - 106 пациентов, которым выполнялосьплановое АКШ, были рандомизированы двойным слепым методом в двегруппы в 1-й группе левосимендан в дозе 24 мкг/кг вводили за 10 мин доначала искусственного кровообращения [137]. Во 2-й группе вводилиплацебо.Критерий исключения из исследования: нестабильная стенокардия,сахарный диабет при условии терапии препаратами сульфонилмочевины,почечная недостаточность (креатинин плазмы более 130 ммоль/л), болезни33печени (АЛТ или АСТ более 100 IU/l), тяжелая хроническая обструктивнаяболезнь легких (объем форсированного выдоха 1с – 50% от нормального или2,0 литра). Инфаркт миокарда в течение последнего месяца или АКШ ванамнезе.Время ИВЛ и длительность пребывания пациента в отделенииинтенсивной терапии были значительно ниже в группе левосимендана(р<0,05).

Число пациентов, которым потребовалась инотропная поддержкабыло значимо выше в контрольной (плацебо) группе (18,0% против 3,8% вгруппе левосимендана, р = 0,021). По сравнению с контрольной группой, вгруппе левосимендана были ниже уровни тропонина I (р<0,0001) и вышеиндекс мощности сердца (р<0,0001).

(140)1.4.3. Тактика послеоперационного применения левосимендана.Данная тактика предусматривает введение левосимендана в отделенииинтенсивной терапии при развитии синдрома малого выброса. В этом случаеинфузию можно начинать с небольшого болюса, это сократит время отначала введения до развития клинического эффекта. Чем раньше начинатьтерапию, тем лучше результат.A Tasouli с соавторами [135] в своей работе сравнили эффективностьлевосимендана (n=45) при его назначении в операционной с группойпациентов у которых данный препарат назначался при развитии синдромамалого выброса уже в палате интенсивной терапии.

Время пребывания вотделении интенсивной терапии и время госпитализации были значимо нижев группе раннего интраоперационного применения препарата. Несмотря набольшое количество работ посвященных применению левосимендана вкомплексеанестезиологическогообеспечениякардиохирургическихопераций проводимых у больных с исходно низкими функциональнымирезервами миокарда на сегодняшний день нет единого представления опоказаниях, дозировке, способах введения и начале терапии этим препаратому данной категории пациентов [57; 138].34В этой связиу кардиохиургических пациентов свыраженнойдисфункцией миокарда мы решили сравнить три известных способаприменения левосимендана:1. предоперационное введение с началом инфузии за 24 часа допредполагаемого оперативного вмешательства,2. интраоперационное введение с началом инфузии после индукциианестезии3.

введение в виде однократного «прекондиционирующего» болюса за 15мин до пережатия аорты)и определить, какая из этих методик наиболее эффективна с клиническойточки зрения.35Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.Организацияисследования.Послеодобренияэтическимкомитетом Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с марта 2013 г. подекабрь2015г.,90пациентовстарше18летсвыраженнойпредоперационной левожелудочковой дисфункцией (фракция выброса левогожелудочка менее 35%), которым предстояло плановое кардиохирургическоевмешательствовусловияхискусственногокровообращения(ИК)икардиоплегии были рандомизированы в три группы по 30 пациентов вкаждой.Критерии включения Возраст старше 18 лет Плановое кардиохирургическое вмешательство в условиях ИК икардиоплегии. Фракция выброса левого желудочка менее 35%Критерии исключения Возраст младше 18 лет Фракция выброса левого желудочка более 35% Повышенная чувствительность к левосимендану или любомунеактивному компоненту препарата; Механическая обструкция препятствующая заполнению и/иливыбросу крови из желудочков; Выраженная почечная недостаточность (клиренс креатининаменее 30 мл/мин); Выраженнаяпеченочнаянедостаточность(>9балловпоклассификации Чайлд-Пьюга); Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее90 мм рт.

ст.); Выраженная тахикардия (ЧСС более 120 уд/мин.); Желудочковая тахикардия по типу «пируэт» в анамнезе;36 Возраст до 18 лет; Нескорректированная гипокалиемия; Нескорректированная гиповолемия.2.2. Описание методики применения левосимендана в группахисследования.Все пациенты, удовлетворявшие критериям включения в исследование,за 24 часа до предполагаемого оперативного вмешательства переводились вотделение анестезилогии и реанимации где им обеспечивался мониторингЭКГ, пульсоксиметрия, производилась пункция и катетеризация артерии(лучевой или бедренной) а также, внутренней яремной вены справа, вкоторую устанавливали интродъюсер, 8F (Б.Браун, Германия) и четырехпросветный катетер Цертофикс Протект Кватро (Б.Браун, Германия).

Черезинтродъюсер проводили катетер Сван Ганс в легочную артерию.Начиналимониторироватьинвазивноеартериальноедавление,центральное венозное давление, давление в легочной артерии.Далее пациенты былирандомизированыв 3группыметодомнепрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов.В группе A (n=30) – инфузия левосимендана начиналась превентивно за 24 часа до оперативного вмешательства.ВгруппеB(n=30)–инфузиялевосимендананачиналасьинтраоперационно, после индукции анестезии.B группе C (n=30) – болюс левосимендана 24 мкг/кг вводилсяоднократно за 15 мин до пережатия аорты.В группах A и B инфузия начиналась с нагрузочной дозы левосимендана6 мкг/кг с последующим введением в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 24 часов.37Левосимендан вводили с помощью шприцевого инфузионного насосаПерфузор Спейс (Б.Браун, Германия) в отдельный порт четырехпросветногокатетера Цертофикс Протект Кватро (Б.Браун Германия).1 флакон Cимдакса – 12,5 мг разводили до 50 мл 5% раствором глюкозы.Устанавливали шприц в инфузионный шприцевой насос (ПерфузорСпейс, Б.Браун) и присоединяли удлинительную линию к порту краникаприсоединенного к просвету катетера, открывающегося на дистальномконце.

Далее производили заполнение мертвого пространства просветакатетера (0,6 мл) (выбирали режим «лимит по объему» 0,6 мл)Болюсное введение: 6 мкг/кг проводили в течение 10 мин. Для этого винфузионном насосе выбирали режим болюсного введения, его дозу и времяПосле болюсного введения начинали постоянную инфузию препарата вдозировке 0,1 мкг/кг/мин.В группе С (однократного болюсного введения левосимендана в дозе 24мкг/кг), препарат из флакона забирали стрильным инсулиновым шприцем.Препарата хорошо переносился, хотя оценить влияние болюсноговведения на артериальное давление можно было только в группе А (началовведения за 24 часа до операции).

Характеристики

Список файлов диссертации