Диссертация (1140673)

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла

Министерство здравоохранения Российской Федерации федеральноегосударственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА(Сеченовский Университет)На правах рукописиПасюга Вадим ВладимировичОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙКАРДИОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ УКАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ВЫРАЖЕННОЙДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА14.01.20 – анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукнаучный руководительдоктор медицинских наукЯворовский Андрей ГеоргиевичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕстр.ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………..……………4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………….…..………111.1 Сердечная недостаточность у кардиохирургических больных…..………111.2 Предпосылки использования левосимендана, как кардиопротекторапри анестезиологическом обеспечении кардиохирургическихопераций……………………………………………………………………...151.3 Применение левосимендана у кардиологических больных с исходнойдисфункцией миокарда……………………………………………………...211.4 Применение левосимендана у кардиохирургических больных с исходнойдисфункцией миокарда……………………………………………………...271.4.1 Тактика предоперационного применения левосимендана……………..281.4.2 Тактика интраоперационного применения левосимендана……………301.4.3 Тактика послеоперационного применения левосимендана……………33ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ …………………………………...........352.1.

Организация исследования…………………………………………………352.2 Описание методики применения левосимендана в группах исследования.…………………………………………………………………………………….362.3. Группы и методы исследования …………………………………………...372.4 Управление гемодинамикой послеоперационном периоде……………….402.5 Статистический анализ ………………………………………………..........41ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ……………………………..433.1.

Клинические эффекты левосимендана при различных вариантах егоприменения…………………………………………………………….…………433.1.1. Гемодинамический, метаболический профиль, оценка динамикимаркеров повреждения миокарда и клинические показатели пациентов припредоперационном использовании левосимендана …………...……………...4333.1.2.

Гемодинамический, метаболический профиль, оценка динамикимаркеров повреждения миокарда и клинические показатели пациентов приинтраоперационном использовании левосимендана ...…………………….....493.1.3 Гемодинамический, метаболический профиль, оценка динамикимаркеров повреждения миокарда и клинические показатели пациентов приоднократном болюсном введении левосимендана ...………………………….543.2 Сравнительная характеристика и обсуждение основных эффектовлевосимендана при различных вариантах его применения в группахисследования……………………………………………………………………..583.2.1. Гемодинамический профиль пациентов при различных сценарияхиспользования левосимендана.

………………………………………………...583.2.2 Сравнительная оценка влияния различных вариантов применениелевосимендана на кислородный баланс и метаболизм………………………..633.2.3 Сравнение степени повреждения миокарда в группах.………………....663.2.4. Сравнительная характеристика основных клинических показателейв группах исследования…….…………………………………………………...703.2.4.1 Время пребывания в отделении анестезиологии и реанимации……..703.2.4.2 Время искусственной вентиляции легких ………...………………...…723.2.4.3.

Частота использования и общие дозы симпатомиметиков…………..73ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………..……………………………….….….……..80ВЫВОДЫ………………………………………………………….….………….89ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….……..…90СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ……………………………………………………..91СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………..………...924ВВЕДЕНИЕ.Внастоящеевремяанестезиолог-реаниматолог,ведущийкардиохирургичесих пациентов, сталкивается с рядом вызовов.С одной стороны, неуклонно растет тяжесть больных обращающихся закардиохирургической помощью, что обусловлено увеличением частотывстречаемости сердечной недостаточности в популяции и старениемнаселения. Так в развитых странах от этого синдрома страдают до 2% ихжителей, и уже 10% в возрастной группе старше 70 лет [42].С другой стороны, показания к оперативному лечению кардиальнойпатологии постоянно расширяются и сегодня мы редко отказываем вкардиохирургической помощи тяжелым пациентам.Сочетанные оперативные вмешательства на сердце: реваскуляризациямиокарда, коррекция клапанной патологии предполагают длительный периодишемиимиокардазаболеваниемсибезрискомтогоинвалидизированногоусугублениясердечнойхроническимнедостаточностивпослеоперационном периоде.Рост числа больных с застойной сердечной недостаточностью, особенностаршихвозрастныхгрупп,имеющих,какправило,множествосопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ХОБЛ, АГ), предъявляетособые требования к предоперационной подготовке.Для минимизации операционного риска такие больные требуютиспользования специальной периоперационной стратегии, включающей какхирургические, так и не хирургические тактики.Кардиопротекция на сегодняшний день рассматривается как одна изметодик, улучшающих исходы лечения кардиохирургических пациентов.В настоящее время, основой терапии контрактильной дисфункциимиокарда, является использование препаратов с положительным инотропнымэффектом.Арсенал инотропных препаратов включает:5 Агонисты ß1 адренорецепторов: катехоламины (адреналин, допамин,добутамин). Ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон, эноксимон). Левосимендан,представительновогоклассаинотропныхпрепаратов, реализующих свое действие через повышение сродства(сенситизации) Тропонина С к эндогенному кальцию.Агонисты ß1 адренорецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы IIIбыстро улучшают параметры гемодинамики и контрактильнотсь, в то жевремя их использование приводит к ряду нежелательных эффектов и впервую очередь к увеличению метаболических потребностей миокарда.Растет число доказательств того, что даже кратковременное назначениеинотропных препаратов ассоциируется с повышением смертности из-заувеличения числа тахиаритмий и эпизодов ишемии миокарда [16; 92; 94;105].

Кроме того, отмечено снижение чувствительности ß1 адренорецепторовпри длительном введении симпатомиметиков, что также ограничивает ихиспользование при хронической сердечной недостаточности.Напротив, применение левосимендана ассоциируется со снижениемлетальности и осложнений у кардиохирургических пациентов [82; 84].В последние годы интерес к кардиопротективной инотропной терапии, сприменением левосимендана, особенно в кардиохиругии, значительно вырос.Препарат широко используется в клинической практике. Тем не менее,остается ряд не решенных вопросов его периоперационного применения.Выбор оптимального времени начала терапии, режима и способавведения левосимендана, для получения максимального клиническогоэффекта пока не определен.Цель исследованияВыбор оптимальной методики периоперационой кардиопротективнойинотропной терапии на основе левосимендана у кардиохирургическихпациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка.6Задачи исследования:1.

Изучитьразличныепериоперационныеметодикииспользованиялевосимендана у кардиохирургических пациентов высокого риска:2. Сравнитьклиническуюэффективностьразличныхспособовприменения левосимендана в кардиохирургии, а для этого провестирандомизированное проспективное исследование.3. Выбрать оптимальную методику кардиопротективной инотропнойтерапиилевосименданомкардиохирургическихвпациентовпериоперационномсосниженнымпериодеусократительнымрезервом миокарда.Научная новизна1. Впервые проведено рандомизированное исследование, сравнивающееклиническую эффективность методик применения левосименданаотличающихся началом инфузии на 24 часа, а также сравнениевведения «полной» дозы левосимендана (12,5 мг), с его однократнымболюсом 24 мкг/кг.2. Однократный прекондиционирующий болюс левосимендана значимоуступает по клинической эффективности методикам с суточнойинфузией «полной» дозы препарата.Практическая значимость1.

Методики применения левосимендана ранжированы по эффективностии предложены рекомендации по периоперационному использованиюлевосимендана у кардиохирургических пациентов с дисфункцией левогожелудочка.2. Если клиническая ситуация позволяет, то при выборе методикипредоперационной подготовки пациентов с выраженной систолической7дисфункцией левого желудочка, предпочтение следует отдать раннемуначалу применения левосимендана, за 24 часа до операции.3. Если время на подготовку ограничено, то вполне приемлемоинтраоперационное начало инфузии левосимендана.4. Применять левосимендан следует в виде суточной инфузии полнойдозы (12,5 мг).5.

Рекомендуется воздержаться от однократного, болюсного введенияпрепарата.Основные положения, выносимые на защиту1. Левосимендан у пациентов с низкой фракцией выброса следуетначинать вводить в предоперационном периоде за 24 часа допредстоящей операции.2. Если время на подготовку пациента ограничено начинать введениелевосимендана можно и в интраоперационном периоде (послеиндукции анестезии).3. Однократноеболюсноевведениелевосименданауступаетпоклинической эффективности методикам с суточной инфузией«полной» дозы препарата.Апробация работыРезультаты данной работы представлены:На 5-й Международной конференции Проблемы безопасности ванестезиологии, 6-8 Октября 2013, Москва, устный доклад «Сравнение трехрежимов введения левосимендана у кардиохирургических пациентов свыраженной систолической дисфункцией левого желудочка».НаXIXВсероссийскомСъездесердечно-сосудистыххирургов,стендовый доклад, «Сравнение трех режимов введения левосимендана укардиохирургических пациентов с выраженной систолической дисфункциейлевого желудочка», постерный доклад, 24-27 Ноября, 2013, Москва8НаобъединенномКонгрессеЕвропейскойассоциациикардиоторакальных анестезиологов (European Association of CardiothoracicAnaesthesiologists (EACTA)) и 14 Международного конгресса по сердечно –сосудистой анестезиологии (14th International Congress on CardiovascularAnaesthesia), общества сердечно сосудистых анестезиологов (Society ofCardiovascular Anaesthesiologists (SCA)), с устным докладом «A Comparisonof Three Strategies for Levosimendan Administration in Cardiac Surgery Patientswith Severe Myocardial Dysfunction» 17-19 сентября 2014, Флоренция, ИталияНа XIV Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов» с устнымдокладом «Выбор стратегии введения левосимендана у кардиохирургическихбольных с выраженной дисфункцией миокарда»20-22 сентября, 2014 года, КазаньНаВсероссийскойXIIнаучно-практическойконференциисмеждународным участием «Стандарты и индивидуальные подходы ванестезиологии и реаниматологии» представлен постерный доклад «Выборстратегиипериоперационногоприменениялевосименданаукардиохирургических пациентов с выраженной дисфункцией миокарда».Доклад удостоен приза жюри за лучший постерный доклад (3 место).

Характеристики

Тип файла PDF

PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.

Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.

Список файлов диссертации