Диссертация (1140673), страница 5
Текст из файла (страница 5)
В настоящее время это крупнейшееклиническое испытание внутривенных инотропных лекарственных средствпри острой СН, в котором оценивалось влияние их краткосрочного введенияна выживаемость в отдаленные сроки заболевания. Включались больные сФВ ≤30%, определенной в ближайшие 12 месяцев, госпитализированные сострой декомпенсацией СН (не обязательно хронической) и недостаточнымответом на внутривенное введение мочегонных и/или вазодилятаторов (хотябы одно – сохраняющаяся олигурия без гиповолемии, одышка в покое илинеобходимость в искусственной вентиляции легких, давление заклиниваниялегочной артерии ≥18 мм рт.ст.
и/или сердечный индекс ≤ 2,2 л/мин×м2).Левосимендан вводился на протяжении 24 часов (нагрузочная доза 12 мкг/кгза 10 мин с последующей инфузией 0,1 мкг/кг/мин и увеличением через 1 часдо0,2мкг/кг/минприхорошейпереносимости);одновременноиспользовалось плацебо (добутамин). Добутамин вводился в дозе 5-40мкг/кг/мин в течение 24 часов и более (по решению врача при клиническойнеобходимости); одновременно использовалось плацебо левосимендана.Длительность введения левосимендана составляла в среднем 23 часа,добутамина – 39 часов (средняя доза 6 мкг/кг/мин).27Первичной конечной точкой являлась общая смертность на протяжении6 месяцев.
Количество больных в исследовании позволяло с достаточнойнадежностьюпродемонстрироватьснижениесмертностивгруппелевосимендан в эти сроки на 25% и более в сравнении с получавшимидобутамин [93; 95].1.4. Применение левосимендана у кардиохирургических больных сисходной дисфункцией миокардаНаМеждународнойснижениюлетальностиСогласительнойвКонференциикардиохирургическойпосвященнойанестезиологиииинтенсивной терапии, применение левосимендана признано одной изстратегий по снижению смертности в кардиохирургии [82].Однако на сегодняшний день нет единого представления о показаниях,дозировке, способах введения и начале терапии левосименданом впериоперационном периоде у кардиохирургических пациентов [138].В крупном многоцентровом рандомизированном двойном слепомисследовании CHEETAH изучалось влияние левосимендана на 30 дневнуюлетальность в кардиохирургии.
Пациенты в группе левосимендана (n=248),получали препарат в дозировках 0,025 до 0,2 мкг/кг/мин, в группе плацебо(n=258) похожий на левосимендан раствор. Авторы на обнаружили значимыхразличий 30 дневной летальности в изучаемых группах (Р=0,97) [81].Вдругом,недавнозавершившемся,большоммногоцентровомрандомизированном исследовании LEVO CTS, сравнивающем левосимендан(n=428) и плацебо (n=421) у кардиохургических пациентов авторы необнаружили значимых различий между группами по четырех компонентнойпервичной точке включающей 30 дневную летальность, потребность впочечно-заместительной терапии в течение 30 дней, инфаркт миокарда втечение5сут.,использованияустройствмеханическойподдержкициркуляции (Р=0,98), при этом отмечено, что в группе левосименданазначимо меньше потребность в инотропных препаратах в течение 24 часов с28момента начала инфузии левосимендана, (Р=0,02), а также в этой группереже развивался синдром малого сердечного выброса (Р=0,007) [96].При анализе 23 рандомизированных исследований, показано, что чащевсего применение левосимендана начиналось с введения болюса препарата споследующей постоянной инфузией.
Доза болюса варьирует и в среднемсоставляет 8-26 мкг/кг. Постоянная инфузия осуществляется в пределах 0,050,3 мкг/кг/мин. [138].Согласно рекомендациям Европейского Кардиологического Общества,следует избегать болюса левосимендана при систолическом АД менее 100мм.рт.ст., и рассматривать норадреналин (после коррекции гиповолемии),какпрепаратпервойлиниипри«левосимендан-ассоциированной»гипотензии [42].Инфузия должна продолжаться 24 часа. Если есть клиническиепоказания (нарастание сердечной недостаточности) допускается вводитьлевосимендан повторно. Если пациент амбулаторный, то повторное введениеможет быть проведено через 10 - 30 дней, а у госпитальных пациентов снестабильной гемодинамикой даже через 1-3 дней [138].Сдругойстороны,некоторыеавторысчитают,чтосфармакокинетической точки зрения повторные дозы левосимендана не могутбыть рекомендованы, ранее, чем через 3 дня, после окончания первичнойинфузии, вследствие накопления активного метаболита OR – 1896 [138].В клинической практике ряд исследователей с успехом использовалиинтракоронарное введение левосимендана [33].Левосимендан в дозе 24 мкг/кг вводили либо в корень аорты (котораявременно пережималась), либо в венозные шунты во время отключения отИК у пациентов с посткардиотомным синдромом малого выброса.
Даннаястратегияпозволялаулучшитьгемодинамическиепараметрыметаболические показатели миокарда (снижение продукции лактата и др.).1.4.1 Тактика предоперационного применения левосимендана.и29Обычно начинают инфузию левосимендана во временном интервале от6-48 часов до операции в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин. без болюсного введения.[138].Цель такого подхода максимально улучшить сердечный выброс,стабилизировать пациента, разрешить органную недостаточность и добитьсякардиопротективного эффекта в предоперационном периоде.
Такой способпривлекателен с клинической точки зрения и хорошо соотносится сфармакодинамическим профилем левосимендана, однако при этом, пациентдолжен находится в отделении с адекватными возможностями мониторинга втом числе инвазивного, а это не всегда удобно с точки зрения современнойгоспитальной логистики и финансовой эффективности оборота койки вотделении интенсивной терапии.А.А.
Еременко и соавт. [9] исследовали влияние инфузии левосимендананапоказателигемодинамики.послеоперационномпериодеПриэтомоценивалисьвинтраоперационномдозыикардиотоническойподдержки, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии игоспитальную летальность у кардиохирургических больных с дилатационнойкардиомиопатией, недостаточностью митрального клапана 2-4-й степени инедостаточностью кровообращения IV класса по NYHA. Левосименданвводили 25 пациентам за 3-5 сут. до операции, 22 пациента (контрольнаягруппа)неполучалилевосимендан.Применениелевосименданасопровождалось статистически значимым снижением давления в легочнойартерии и давления заклинивания в легочной артерии, повышениемсердечного индекса и фракции изгнания левого желудочка.У пациентов, которым вводили левосимендан, были примененыменьшие дозы симпатомиметиков, уменьшилось время пребывания вотделении интенсивной терапии и снизилась госпитальная летальность (р <0,05 для всех показателей) [9].Б.А.
Аксельрод с соавт. [3] в своей работе изучали влияниепредоперационной терапии левосименданом на волемический статус и30сосудистый тонус у больных с хронической сердечной недостаточностью(ХСН) во время анестезии. В исследование включен 21 больной с ХСН нафонедилатационнойкардиомиопатии,быливыполненыоперациипротезирования митрального клапана и пластики трехстворчатого клапана.Больным 1-й группы (n = 11) за 2 сут до операции вводили левосимендан вдозе 0,05—0,1 мг/кг•мин, 2-я группа (n = 10) была контрольной.Проводили мониторинг центральной гемодинамики с помощью методатранспульмональной термодилюции (PiCCO-Plus, Pulsion Medical System).Интраоперационныймониторингмикроциркуляцииосуществлялиспомощью лазерного анализатора микроциркуляции кровотока.Установлено,что:предоперационноеприменениелевосименданавызывает увеличение ударного индекса на критических этапах операции; нафоне использования левосимендана улучшается состояние периферическоймикроциркуляции и увеличивается нутритивный кровоток; применениелевосимендана в предоперационном периоде приводит к снижению тонусарезистивныхсосудоввазопрессорнойвоподдержкивремяванестезии,чтопостперфузионномможетпотребоватьпериоде;снижениепреднагрузки на фоне левосимендана требует инфузионной коррекцииотносительной гиповолемии [3].R.
Levin et al. [85] в рандомизированном плацебо контролируемомисследованииизучилиэффективностьлевосимендданаприАКШупациентов с выраженной дисфункцией миокарда (EF<25%). Инфузиялевосимендана начиналась за 24 часа до операции с дозы 10 мкг/кг в течение1 часа и дальше продолжалась в дозе 0,1 мкг/кг/мин в течение 23 часов. Вгруппе левосимендана была значимо меньше смертность (3,9% vs 12,8;P<0,05) и потребность в инотропных препаратах (7,9% vs 58,4%; P< 0,05).1.4.2. Тактика интраоперационного применения левосименданаЭта тактика может реализоваться в трех вариантах – введениелевосимендана можно начинать до ИК, во время ИК или сразу послеокончания ИК, с болюсом или без него.
[40; 138].31Stefan G. De Hert и соавт. [40] в своем исследовании сравнили дварежима введения левосимендана у кардиохирургических пациентов сфракцией выброса левого желудочка менее 30%. В исследование быловключено 60 пациентов, которые были рандомизированы в 3 группы. Вгруппе А (n=20) после снятия зажима с аорты начинали инфузию милринонав дозе 0,5 мкг/кг/мин. В группе В (n=20) после индукции анестезии начиналиинфузию левосимендана в дозе 0,1 мкг/кг/мин и в группе С (n=20) введениелевосимендана в дозе 0,1 мкг/кг/мин проводили сразу же после снятиязажима с аорты. Во всех группах после снятия зажима также начиналиинфузию добутамина – 5 мкг/кг/мин., а гипотензия (среднее артериальноедавление менее 60 мм.рт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
