Диссертация (1140673), страница 11

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 11)

Динамика Тропонина Т в периоперационном периодеДанные представлены как медиана (межквартильный размах)* P=0,038(группы В-С), ** P=0,037, (группы А-С) *** P =0,004, (группы А-С)†P = 0,001, (группы А-С), ‡ P = 0,004,(группы А-С), # P = 0,011 (группы А-С)При сравнении периоперационного уровня тропонина Т между группами А иВ не выявлено значимых различий.67Различия между группами В и С были значимыми только на этапе «12часов в ОАРИТ» (U = 123,000, Z-2,084, P=0,038).Между Группами А и C различия были более выражены и достигаликритического уровня значимости на нескольких этапах: «поступление вОАРИТ (U= 123,000, Z = -2,083, P=0,037)», «6 часов в ОАРИТ (U = 93,500, Z= -2,881, P = 0,004)», «12 часов (U = 71,500, Z = -3,476, P = 0,001)», «24 часа(U = 96,000, Z = -2,813, P = 0,004)» и «48 часов (U = 106,000, Z = -2,543, P =0,011)» (Диаграмма 3.3).Значимое повышение уровня Тропонина Т в группе однократногоболюсного введения левосимендана может свидетельствовать о болеевыраженном кардиопротективном эффекте в группах с его продленной,суточной, инфузией.Неоднократнопоказано,чтопослекардиохирургическоговмешательства почти всегда повышается уровень тропонина [99].

Дляобъясненияэтогофеноменапредложенонесколькомеханизмов:предоперационное повышение тропонина сохраняется в послеоперационномпериоде, интраоперационное повреждение миокарда может быть связано смеханическим повреждением сердца во время операции, неадекватнойзащитой миокарда, интраоперационной дефибрилляцией, или выраженнойгемодинамической нестабильностью, в то время как в послеоперационномпериоде с несостоятельностью шунтов (тромбоз, перегиб).Уровень периоперационного КФК МВ начинал значимо повышатьсясразу после искусственного кровообращения и достигал максимума через 12часов после поступления в ОАРИТ (различия между исходными значениямии значениями в точке окончания ИК достигали критического уровнязначимости во всех группах (P < 0,001) (Табл.

3.16).При сравнении уровней КФК МВ между группами выявили значимыеразличия между группами А и С в точках измерения (поступления в ОАРИТ,Р=0,044, 6 часов в ОАРИТ, Р=0,036, 12 часов в ОАРИТ Р= 0,031, 24 часа вОАРИТ Р= 0,023, 48 часов в ОАРИТ, Р = 0,018). Между группами А и В68существенных различий в уровне КФК МВ отмечено не было, в то же времямежду группами В и С различия достигли критического уровня значимости внескольких точа периоперационного периода (6, 12, 24 и 48 часов в ОАРИТ,Р=0,045, Р=0,032, Р= 0,028 и Р=0,021 соответственно).Изоформа кретинкиназы MB находится в цитозоле и облегчает движениебогатых энергией фосфатов через мембрану митохондрий.

Ввиду того, чтовремя повышения концентрации данного маркера небольшое его нельзяиспользовать для поздней диагностики инфаркта миокарда, но зато оноблегчает диагноз распространения инфаркта, если его уровень вдругповышается снова. Хирургическа травма сама по себе может вызыватьповышение данного маркера, тем не менее, его использование оправдано вкомплексной оценке повреждения миокарда.Таблица 3.16Динамика уровней КФК МВ в периоперационном периодеИсходпосле ИК ICU(0)ICU(6)ICU(12)ICU(24)ICU(48)3 (2)34 (11)*55 (10)59 (12)32 (11)21 (9)КФК МВГруппа A(n=30)Группа B4 (1)35 (10)46 (14)48 (16)57 (15)†59 (17)‡64Группа С3 (2)39 (12)51 (11)** (13)***69 (8)#Данные представлены как медиана ± межквартильный размах38 (10)†‡45 (15)††28(12)†††38(19)‡††* P < 0,001, **Р=0,044 (между группами А и С), *** Р=0,036 (между группами А и С), †Р=0,045 (между группами В и С), #Р= 0,031 (между группами А и С), ‡ Р=0,032 (междугруппами В и С), †† Р= 0,023(между группами А и С) †‡ Р= 0,028 (между группами В и С),‡†† Р = 0,018 (между группами А и С) и ††† Р=0,021 (между группами В и С).Принимая во внимание столь множественные этиологические факторыповышения тропонина и КФК МВ после операций на сердце, становитсяочевидным, что использовать эти маркеры для постановки диагноза «острыйинфаркт миокарда» после аортокоронарного шунтирования, например,нужно с большой осторожностью.69Согласно Третьему универсальному определению инфаркта миокарда –5 тип инфаркта это инфаркт миокарда ассоциированный с аортокоронарнымшунтированием, проявляется как: 10 кратное повышение уровня тропонина выше верхнего уровнярефератногозначения,приисходнонормальномуровнетропонина, и дополнительно к этому появление патологического зубца Q, блокады левой ножки пучкагиса на ЭКГ, либо ангиографически подтверждённой окклюзией шунта илинативной коронарной артерии, либоэхокардиографическаякартинанарушениялокальнойсократимости [134].Основываясь на критериях третьего универсального определенияинфаркта миокарда проводилась верификация диагноза инфаркта миокарда впослеоперационном периоде в исследуемых группах (Табл.

3.17). Всегодиагностированно 7 случаев периоперационного инфаркта миокарда: у 2-хпациентов в Группе А, 3-х пациентов в группе В и 2-х пациентов в группе С.Нами не отмечено существенной разницы по этому показателю вгруппах исследования (Табл. 3.17).Таблица 3.17Периоперационный инфакрт миокарда: частота возникновения,критерии диагностики.Критерии диагноза периоперационный инфаркт миокардаnГруппа2А (n=30)Уровень тропонина ТИсходМакс.14,51328ЭКГ (зубецQ) (n)1ЭКГ(блокадалевойножки) (n)Коронарошунтография(n)ЭХО признакинарушениялокальнойсократимости (n)1270Группа3В (n=30)13,41457Группа2С (n=30)13,824003.2.4.Сравнительная1характеристика2322основныхклиническихпоказателей в группах исследования.Среди клинических показателей для оценки влияния левосименданаоценивали время пребывания в отделении интенсивной терапии, времяискусственнойвентиляциилегких,частотуиспользованиясимпатомиметиков и их дозы3.2.4.1 Время пребывания в отделении анестезиологии и интенсивнойтерапии (ОАРИТ) было наименьшим в Группе А - 51,2 (5,62) ч (медиана(межквартиный размах Q25-Q75)) и наибольшим в группе С - 59,9 (10,06) ч,(медиана (межквартиный размах Q25-Q75)), при этом различия междугруппами А и С достигли критического уровня значимости (P = 0,002).В группе B длительность пребывания в ОАРИТ имело промежуточноезначение 54,0 (6,39) ч (медиана (межквартиный размах Q25-Q75))и различиемежду группами В и С было не значимым (Р = 0,055).

Различия же междуГруппами А и В также не достигли критического уровня значимости. (P =0,748). (Диаграмма 3.4)71Диаграмма 3.4. Длительность пребывания в ОАРИТ в группахисследованияДанные представлены как медиана и межквартильный размах (Q25-Q75)Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии один изважных, интегральных показателей состояния пациента и эффективностиинтенсивной терапии. Очевидно, если пациента, возможно, перевести вобщехирургическоеотделение,тоонненуждаетсявтехнологияхзаместительной терапии и функционирование его систем компенсировано.С другой стороны, интенсивная терапия это один из самых дорогихэтапов лечения. В последние годы намечается тенденция увеличения долиинтенсивных коек в структуре стационара, а расходы на содержаниеотделений реанимации достигают 20% от общих затрат на содержаниеклиники.Нахождение пациента в отделении интенсивной терапии сопряжено свыраженным дискомфортом, иммобилизацией, часто с депривацией сна,выполнением многочисленных манипуляций и инъекций, повышением72частоты развития послеоперационного делирия, который сам по себе резкоосложняет состояние больного и удлиняет сроки его лечения.Следовательно, если состояние пациента позволяет его раннююактивизацию, то это благотворно повлияет на весь послеоперационныйпериод и исходы лечения.Таким образом, разработка методик позволяющих быструю реабилитациюпациентов имеет большое практическое значение.3.2.4.2 Время искусственной вентиляции легких.Хотя применения ИВЛ в периоперационном периоде необходимаянеизбежность нужно помнить, что это достаточно агрессивный методинтенсивной терапии, протезирующий функции «насоса» внешнего дыхания,но оказывающий самостоятельное повреждающее действие на «мембрану»,собственно легочную ткань.Механизмы повреждающего действие дыхания с положительнымдавления (вентилятор ассоциированного повреждения легких) хорошоизвестны,этоволютравма(перерастяжениеальвеол),баротравма(повреждение избыточным внутриальвеолярным давлением), ателектотравма(поврежденияальвеолярногоэпителияиз-запостоянногослипанияразливания альвеол) и наконец, биотравма, воспалительная реакция, свозможным развитием инфекционного процесса.Время ИВЛ было наименьшим в группепревентивного введениялевосимендана (группа А) и составило 10,85 ± 3,08 часов и наибольшим вгруппе однократного болюсного введения левосимендана (группа С): 14,10 ±8,36 часов.

не отличалось в группах сравнения (P = 0,171) и составило 10,85 ±3,08 часов в группе А, 12,10 ± 3,04 в группе В и 14,10 ± 8,36 в группе С.(Диаграмма 3.5)73часыДиаграмма 3.5. Время искусственной вентиляции легких в группахсравненияДанные представлены как среднее ± стандартное отклонение3.2.4.3. Частота использования и общие дозы симпатомиметиковЧастота использование симпатомиметиков была существенно ниже вгруппе А, половине пациентов которой не потребовалось инотропнойподдержки в периоперационном периоде, при этом в Группах В и Спотребность в катехоламинах составила 86% и 90% соответственно. (P =0,018)Также стоит отметить, что, по сравнению с группой А общие дозысимпатомиметиков были значимо выше группе В а в группе С былимаксимальными (Табл.

Характеристики

Список файлов диссертации