Диссертация (1140673), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Различия жемежду Группами А и В также не достигли критического уровня значимости.(P = 0,748). Данные представлены как медиана (межквартильный размах Q25Q75) (Диаграмма 3.4).Время ИВЛ не отличалось значимо в группах сравнения (P = 0,171), хотябыло нименьшим 10,85 ± 3,08 часов в группе А, в группе В составило 12,10± 3,04, а дольше всего пациентам требовалась респираторная поддержка вгруппе С 14,10 ± 8,36. (среднее ± стандартное отклонение) (Диаграмма 3.5).В группе А симпатомиметики применяли гораздо реже и в меньшихдозировках, примерно половине пациентов этой группы потребоваласьинотропная поддержка в то время как в Группах В и С потребность вкатехоламинах составила 86% и 90% соответственно.
(P = 0,018)По сравнению с группой А общие дозы симпатомиметиков были значимовыше группе В а в группе С были максимальными (Табл. 3.18).Средние дозы инопрессора адреналина составили 0,037 (0,011) мкг/кг/мин cчастотой использования 37% в группе А, а в группе В - 0,068 (0,023)мкг/кг/мин у 63% пациентов и 0,131 ± 0,044 мкг/кг/мин в 87% случаев вгруппе С.Добутамин также чаще и более высоких дозах променялся в группе С 8,6(2,6) мкг/кг/ мин у 63% пациентов, а в группе А 4,8 (1,3) мкг/кг/мин в 20%случаев, группа В имела промежуточное положение по этим показателям 7,2(2,1) мкг/кг/мин с частотой 33%.Норадреналинприменялсяукаждогопациентаполучавшегосимпатомиметики.Так у пациентов в группе А норадреналин использован у 15 пациентов (50%)в средней дозе 0,069 (0,032) мкг/кг/мин, в группе В у 26 (86%) пациентов вдозировках 0,15 (0,082) мкг/кг/мин., а в группе однократного болюсноговведения левосимендана, группе С у 27 (90%) пациентов в дозе 0,18 (0,096)88мкг/кг/мин. Данные представлены как медиана (межквартильный размах Q25Q75)Итак, у пацинтов в группе однократного болюсного введениялевосимендана (группа С) назначение симпатомиметиков требовалосьгораздо чаще и в более высоких дозах, в группе предоперационного началаиспольования левосимендана (группа А) симпатомимтики применялись режевсего и в ментьших дозировках, группа В (интраоперационного началавведения левосимендана) по потребности в симпатомиметиков имелапромежуточное положения.Отсутвие существенных различий в показателях центральной гемодинамики(сердечный индекс, ударный объем) между группами достигалось болеевысокими дозами ß2 адреносимпатомиметиков в группе В и особенно вгруппе С.Группе С 1 пациент (3,3%) умер от полиорганной недостаточности,развившейся на фоне синдрома малого выброса.
Этот пациент потребовалвспомогательного кровообращения (ВАБК и ЭКМО).89ВЫВОДЫ1.Упациентовкардиохирургическогопрофилясвыраженнойдисфункцией левого желудочка (ФВ менее 35%) самым эффективным, склинической точки зрения, способом применения левосимендана явиласьего суточная инфузия в дозе 0,1 мкг/кг/мин с началом в виде болюсноговведения 6 мкг/кг за 24 часа до хирургического вмешательства.2.Кардиопротективныйпредоперационноммаксимальногоэффектиспользованиивысвобождениялевосименданапроявилсямаркероввприегоуменьшенииповреждениямиокардатропонина Т и КФК МВ, снижении частоты использования и дозировоксимпатомиметиков, сокращении времени пребывания пациентов вотделении интенсивной терапии.3. Тактика интраоперацонного использования левосимендана, с началоминфузии в виде болюса 6 мкг/кг после индукции анестезии споследующим суточным введением в дозе 0,1 мкг/кг/мин., уступаетпредоперационной методике в частоте использования и дозировкахсимпатомиметиков в периоперационном периоде.4.
Однократное болюсное введение левосимендана в дозе 24 мкг/кг за 15мин до пережатия аорты, не подтвердило своей эффективности, пациентыэтой группы имели худшие показатели давления заклинивания легочнойартерии, уровня тропонина Т, времени пребывания в отделенииинтенсивной терапии, частоты использования и доз симпатомиметиков.90ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.1.
У кардиохирургических пациентов с выраженной дисфункциейлевого желудочка (фракция выброса менее 35%) можно рекомендоватьпредоперационное начало применения левосимендана (за 24 часа дооперации) в дозе 0,1 мкг/кг/мин в виде 24 часовой инфузии.2. Если гемодинамика пациента стабильная, то инфузию следуетпредварить болюсным введением левосимендана в дозе 6 - 12мкг/кг - втечение 10 минут.3. После начала терапии левосименданом возможно развитиеумеренной гипотензии, из-за наличия у него вазодилатирующихсвойств.
В этих случаях, для поддержания адекватного перфузионногодавленияможноиспользоватьнорадреналинвдозах0,03-0,1мкг/кг/мин.4.ИнфузиялевосименданавозможностьюмониторингадолжнапроводитьсягемодинамикиивЭКГместахс(отделениеинтенсивной терапии, операционная)5. Если по каким-либо причинам сложно обеспечить началоприменение левосимендана за 24 часа до операции, вполне приемлемоего интраоперационное использование (с началом введения послеиндукции анестезии).6. Использование однократного «прекондиционирующего» болюсноговведениялевосименданарекомендовано.вдозе24мкг/кг,неможетбыть91СПИСОК СОКРАЩЕНИЙХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легкихАГ – артериальная гипертензияХСН – хроническая сердечная недостаточностьSR - Cаркоплазматический ретикулюмSERCA2a Ca++ - АТФ-аза локализованная в саркоплазматическомретикулюме 2а типаNCX - Na+-Ca++обменный протеинАТФ - Аденозинтрифосфорная кислотацАМФ - Циклический аденозин монофосфатОАР - Отделение анестезиологии и реанимацииВАБК - Внутриаортальная баллонная контрпульсацияЭКМО - Экстракорпоральная мембранная оксигенацияОРДС – острый респираторный дистресс синдромИМ – инфаркт микардаИВЛ – искусственная вентиляция легкихОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии92СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Агеев Ф.
Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенностьхронической сердечной недостаточности в Европейской частиРоссийской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал СердечнаяНедостаточность. 2006;7 (1): 112–115.2.Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю. и др. Больные схроническойсердечнойнедостаточностьювроссийскойамбулаторной практике: особенности контингента, диагностики илечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН). ЖурналСердечная Недостаточность.
2004;5 (1):4–7.3.Аксельрод Б. А., Толстова И. А.,Трекова Н. А. и соавт. Влияниепредоперационное терапии левосименданом на волемический статус исосудистыйтонуснедостаточностьюубольныхвовремясхроническойанестезии,сердечнойАнестезиологияиреаниматология №6 2009,стр. 46-514.Бадин Ю. В., Фомин И. В. Выживаемость больных ХСН в когортнойвыборкеНижегородскойобласти(данные1998–2002годов.).Всероссийская конференция ОССН: «Сердечная недостаточность,2005 год» – М., 2005. – с. 31–32.5.Беленков Ю. Н., Фомин И.
В., Мареев В. Ю и др. Распространенностьхронической сердечной недостаточности в Европейской частиРоссийской Федерации-данные ЭПОХА–ХСН (часть 2). ЖурналСердечная Недостаточность. 2006;7 (3): 3–7.6.Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. и др. Первые результатыРоссийского эпидемиологического исследования по ХСН. ЖурналСердечная Недостаточность.
2003;4 (1):26–30.7.ГригорьевE.В.,ФармакологическаяТороповаЯ.Г.,ПлотниковкардиопротекцияприГ.П.,идр.реперфузии93изолированного сердца; Анестезиология и реаниматология №2 2015,c.12-168.ДаниелянМ.О.Прогнозилечениехроническойсердечнойнедостаточности (данные 20-и летнего наблюдения).
Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва. 2001.9.Еременко А.А., Колпаков П.Е., Бабаев М.А и др. Применениелевосимендана у кардиохирургических больных с хроническойсердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология 2010;2: 24-2710. ЛомиворотовВ.В.,ЕременкоА.А.,БобошкоВ.А.идр.Периоперационное использование левосимендана в кардиохирургии;Патология кровообращения и кардиохирургия (2015) Т. 19, №2, с. 113123.11.
Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю. Н. От имени рабочейгруппыисследованияЭПОХА–О–ХСН.Сравнительнаяхарактеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ порезультатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА–О–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность. 2006;7 (4):164–171.12. Фомин И. В.
Артериальная гипертония в Российской Федерации –последние 10 лет. Что дальше? Сердце. 2007;6 (3):1–6.13. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточностивРоссийскойФедерации.Вкн.:Хроническаясердечнаянедостаточность [Агеев Ф. Т. и соавт.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –c. 7–77.14. Фомин И. В., Бадин Ю. В., Егорова И. С., Щербинина Е. В. Гендерныеразличия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний(данныекогортногоисследованиярепрезентативнойвыборкиНижегородской области 1998–2002 гг.). Проблемы женского здоровья.2006;1 (1):37–40.9415.
Щербинина Е. В., Бадин Ю. В., Вайсберг А. Р., и др. Динамикаэтиологических причин формирования ХСН в репрезентативнойвыборке Нижегородской области за 9 лет наблюдения (1998–2007 гг.).Всероссийская конференция ОССН: «Сердечная недостаточность,2007 год» – М., 2007. – с. 38.16. Abraham W. Adams K., Fonarow G., et al.: In-hospital mortality in patientswith acute decompensated heart failure requiring intravenous vasoactivemedication: an analysis from the Acute Decompensated Heart FailureNational Registry (ADHERE).
J Am Coll Cardiol 2005; 46: 57-64.17. Adamopoulos S., Parissis J., Iliodromitis E., et al. Effects of levosimendanversus dobutamine on inflammatory and apoptotic pathways in acutelydecompensated chronic heart failure. Am J Cardiol 2006; 98: 102–6.18. Alvarez J., Baluja A., Selas S., et al., A comparison of dobutamine andlevosimendan on hepatic blood flow in patients with a low cardiac outputstate after cardiac surgery: a randomised controlled study, Anaesth.Intensive Care 41 (2013) 719–727.19. Antila S., Kivikko M. Pharmacokinetics of levosimendan and its metabolitesduring and after a one week continuous infusion of levosimendan topatients with heart failure. Groups 1 and 2. Internal report: Orion Pharma;2000.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
