Диссертация (1140673), страница 12

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 12)

3.18).Таблица 3.18Частота использования и доза симпатомиметиков, частотаиспользования методов вспомогательного кровообращения.Группа Аn = 30Группа Вn = 30Группа Сn = 30Частотаиспользования15 (50%)симпатомиметиков26 (86%)27 (90%)Адреналин,пациента, мг0,392,274,32PА-С < 0,0010,037 (0,011)0,068 (0,023)0,131 (0,044)РВ-С = 0,01419 (63%)26 (87%)Средние дозы(мкг/кг/мин)наодногоадреналинаЧастотаиспользования11 (37%)адреналина, n (%)PP = 0,01874Норадреналинпациента, мгнаодного610,33PА-С < 0,001Средние дозы норадреналина0,069 (0,032)(мкг/кг/мин)0,15 (0,082)0,18 (0,096)Р В-С0,0019Частотаиспользования15 (50%)норадреналина, n (%)26 (86%)27 (90%)Добутаминпациента, мг4,78839,8590,54PА-С < 0,0014,8 (1,3)7,2 (2,1)8,6 (2,6)РВ-С0,001110 (33%)19 (63%)0001 (3,3%)1 (3,3%)1 (3,3%)Средние дозы(мкг/кг/мин)наодногодобутамина3,58Частотаиспользования6 (20%)добутамина, n (%)Вспомогательное кровообращениеВАБК (число пациентов)0ЭКМО (число пациентов)0Умерло (число пациентов)0Данные представлены как медиана (межквартильный размах Q25-Q75)ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация, ЭКМОэкстракорпоральная мембранная оксигенация.–Так средние дозы инопрессора адреналина составили 0,037 (0,011)мкг/кг/мин c частотой использования 37% в группе А, а в группе В - 0,068(0,023) мкг/кг/мин у 63% пациентов и 0,131 ± 0,044 мкг/кг/мин в 87% случаевв группе С.Добутамин также чаще и более высоких дозах променялся в группе С 8,6(2,6) мкг/кг/ мин у 63% пациентов, а в группе А 4,8 (1,3) мкг/кг/мин в 20%случаев, группа В имела промежуточное положение по этим показателям 7,2(2,1) мкг/кг/мин с частотой 33%.Чаще всего в группах применяли норадреналин, препарат был в схемеинотропной терапии у каждого пациента получавшего симпатомиметики.Так у пациентов в группе А норадреналин использован у 15 пациентов (50%)в средней дозе 0,069 (0,032) мкг/кг/мин, в группе В у 26 (86%) пациентов вдозировках 0,15 (0,082) мкг/кг/мин., а в группе однократного болюсноговведения левосимендана, группе С у 27 (90%) пациентов в дозе 0,18 (0,096)мкг/кг/мин.

Данные представлены как медиана (межквартильный размах Q25Q75).==75Из приведенных данных видно, что потребность в симпатомиметикахзначительно выше в группе С, а группе В имеет промежуточное значение.После анализа потребности в инотропных препаратах становится понятно,почему основные показатели гемодинамического профиля не отличалисьсущественно в группах сравнения. Это достигалось более высокими дозамиß2адреносимпатомиметиков.Какужебылоотмеченоназначениесимпатомиметиков (адреналин, допамин, добутамин) приводит к увеличениюконтрактильности за счет резкого повышения метаболических потребностеймиокарда.В последние годы растет число доказательств того, что дажекратковременное их назначение ассоциируется с повышением смертности изза увеличения числа тахиаритмий и эпизодов ишемии миокарда [16; 49; 95].Кроме того, отмечено снижение чувствительности ß1 адренорецепторовпри длительном введении симпатомиметиков, что также ограничивает ихиспользование при хронической сердечной недостаточностиТак в исследовании ALARM HF Mebazaa A.

с соавт. [94] изучилигоспитальную терапию сердечно недостаточности в 8 странах и провелимногофакторный сравнительный анализ различных стратегий терапиисердечной недостаточности с использованием вазодилятаторов и диуретиковлибо с включением в схему лечения инотропных препаратов.При поведении не корректированного сравнительного анализа 1007 пар,показаноснижениелетальностивгруппепациентовполучавшихдиуретическую терапию плюс вазодилататоры 7,8% против 11% в группеинотропных препаратов (Р =0,016).После корректировки соответствия (954 пары) подтвердились данные отом, что летальность в группе симпатомиметиков увеличивается в 1,5 раза вгруппе допамина или добутамина и более чем в 2,5 раза в группе адреналинаи норадреналина [94]. Левосимендан в данном исследовании не оказывалсущественного влияния на летальность.76Уодногопациентаизгруппыоднократногоболюсноговведениялевосимендана, в послеоперационном периоде, развился синдром малоговыброса,чтопотребовалоиспользованияэскалациивнутриаортальнойкардиотоническойконтрпульсацииивподдержки,последующемэкстракорпоральной мембранной оксигенации.

Пациент умер на фонепрогрессирующей полиорганной недостаточности.Во многих исследованиях подчеркивалась эффективность раннегоначала применения левосимендана [9; 40; 85].Это согласуется с фармакокинетической моделью препарата.Действительно основные метаболиты левосимендана OR-1855 и OR-1896,обладающие выраженной клинической активностью, образуются и выводятсямедленно.Метаболит OR-1896 у большинства пациентов появляется через 24 часапосле начала непрерывной внутривенной инфузии левосимендана. Егоконцентрация продолжает нарастать после прекращения введения препарата,достигая максимума через 1-4 суток.В известной работе А.А. Еременко и соавт.

исследовали влияние инфузиилевосимендананапоказателигемодинамики.Приэтомначиналииспользовать препарат за 3-5 суток до кардиохирургического вмешательстваПрименениелевосименданасопровождалосьстатистическизначимымулучшением параметров гемодинамики [9].В своем ярком исследовании R.Levin et al. [85] использовали раннеепредоперационнное (за 24 часа до операции) начало введения левосименданаи сравнивали его эффекты с группой плацебо и получили блестящиерезультаты в виде снижения частоты развития синдрома малого выброса,проблемного отлучения от ИК, использования инотропных препаратов ивазопрессоров, а также снижение летальности в группе левосимендана.В некоторых исследованиях авторы ставили задачу сравнить различныестратегии применения левосимендана, различающиеся по времени началавведения препарата.77Так S.

De Hert с соавт. [40] изучали группу пациентов, в которойвведение левосимендана стартовало после индукции, с группой где инфузияпрепарата начиналась после снятия зажима с аорты.ATasouliссоавторамилевосимендана (n=45)всвоейработесравнилиэффективностьпри его назначении в операционной с группойпациентов у которых данный препарат назначался при развитии синдромамалого выброса уже в палате интенсивной терапии [135].И снова мы видим, что применение левосимендана позволило улучшитьгемодинамический и функциональный статус пациентов, что проявилось вповышении ударного объема, сердечного индекса, а также оксигенациисмешанного венозной крови, снижением дозы симпатомиметиков, а раннееначало инфузии сократило время пребывания пациентов в отделенииинтенсивной терапии и длительность их госпитализации [135].В нашей работе мы решили сравнить группы, различающиеся повремени начала терапии левосименданом более чем на 24 часа.

Известно,что, оказывая благоприятное воздействие на инотропизм левосимендан и егометаболит OR 1896, являясь агонистами АТФ зависимых К+ каналов,обладают выраженными кардиопротективными свойствами.Мы полагали, что превентивное начало применения левосимендана, (за24 часа до операции) позволит лучше подготовить скомпрометированныймиокард к предстоящей аноксии.В то же время L. Tritapepe с соавт. [133] показали эффективностьоднократного болюсного введения левосимендана в дозе 24 мкг/кг в течение10 минут, перед началом ИК.Нампоказалосьинтереснымисследоватьданный,названныйнами«прекондиционирующим», способ применения препарата и сравнить его собычным суточным введением у пациентов с выраженной левожелудочковойдисфункцией.Суточное введение «полной дозы» левосимендана оказалось клиническиэффективнее чем однократный болюс 24 мкг/кг. Пациент, в этом случае,78получает 12500 мг левосимендана против 1800-2400 мг в группе«прекондиционирующего» однократного болюсного введения.Примерно 5% левосимендана претерпевает изменения в толстом кишечнике собразованием метаболита OR 1855, который далее ацетилируется в печени вOR 1896, последний лишь на 40% связан с белками плазмы, что объясняетего эффективность при столь небольшой концентрации.Период полувыведения OR 1896 – 75-80 часов, это в свою очередь объясняетстоль длительный эффект препарата.Очевидно, что чем меньше введено препарата, тем меньше концентрацияметаболитов и клинический эффект.Хотя значимых различий в показателях центральной гемодинамики (ЧСС,АД, показатели сердечного индекса и ударного объема), кислородногобаланса и метаболизма (оксигенация смешанной венозной крови, уровеньлакткта, pH смешанной венозной крови, глюкоза крови) не зафиксировано,это было достигнуто за счет повышения дозы симпатомиметиков и болеечастого их использования в группа B и особенно в группе С.Итак, сравнительная оценка различных стратегий периоперационноговведениялевосимендана выявила существенные отличияв группахсравнения.Пациенты группы А (предварительного введения левосимендана), имелиболее благоприятное течение послеоперационного периода, им реже и вменьших дозах назначались симпатомиметики и наконец они раньшепереводилсь из отделения интенсивной терапии, вероятно это связано свыраженнымкардиопротективнымдействиемлевосимендана,котороепроявилось в значимо меньшем уровне повышения маркеров повреждениямиокарда (Тропонина Т и КФК МВ).В группе С (однократного болюсного введения), по всем критериямсравнения получены худшие результаты.

В этой группе оnмечены самыевысокие уровни маркеров повреждения миокарда и самая частая потребность79в симпатомиметиках (90%) при высоких дозировках, что проявилось вувеличении времени пребывания пациентов в интенсиной трапии.В группе В, интраоперационное введение левосимендана, полученыпромежуточные результаты и хотя, по нашим данным, эта методиканесколько, уступает предоперационному началу инфузии левосимендана, темне менее различия межде этими группами по основным критериям сравнениябыли не столь велики. Так разница в уровне маркеров повреждения миокардане достигла критического уровня значимости, как и время пребывания вотделении интенсивной терапии.

Характеристики

Список файлов диссертации