Диссертация (1140642), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В качестве альтернативыметронидазолу применяется 5% бензоила пероксид, который обладаеттерапевтическим потенциалом сходным с таковым у метронидазола, тогда какпрепараты на основе эритромицина, клиндамицина и тетрациклина оказываютпри наружном применении менее выраженное терапевтическое действие [125].Один из «старых» местных препаратов, применяемых для лечениярозацеа – крем сульфацетамид натрия, применяемый как монотерапия, так и вкомплексной с другими средствами [125, 8].По поводу наружного использования третиноина мнения авторовнеоднозначно.Понекоторымданным,третиноинспособствуетремоделированию соединительной ткани и сводит к минимуму воспалениедермы, а также подавляет синтез фактора роста сосудистого эндотелия; эффектот его применения может быть при длительном применении (хотя, вероятностьпоявления раздражающего эффекта на кожу довольно велика) [125].
В других47источниках авторы не могут точно определиться с тем, что будетпревалировать: терапевтический или побочные эффекты [79], в некоторыхтрудах подобные средства вообще не упоминаются в разделе «лечение розацеа»[11, 82, 114]. Есть и такие работы, где производные витамина А стоят в общейсхеме лечения, с упоминанием о возможных побочных эффектах [60].Одними из относительно новых препаратов для лечения розацеа являютсятопические ингибиторы кальциневрина: 1% крем элидел (пимекролимус) и0,1% и 0,03% мазь протопик (такролимус). Препараты селективно подавляютпродукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов воспаления из Тлимфоцитов и тучных клеток, а также ингибируют кальциневрин, подавляяместные иммунные и воспалительные реакции, а также блокирует выходгистамина из тучных клеток.В частности, показано, что 1% крем пимекролимус в комплекснойтерапии больных розацеа позволил достичь клинической ремиссии изначительногоулучшенияу82%больных,позволилоудлинитьмежрецидивный период и значительно улучшить качество жизни пациентов[134].Второй препарат из этой группы – мазь такролимус (протопик)упоминается только в некоторых работах.
Такролимус- нестероидныйпротивовоспалительныйпрепарат,относящийсякгруппеприродныхмакролидов, выделен из почвенных бактерий Streptomyces tsukubaensis.Такролимусподавляетинтерлейкинов,рецепторовIgEактивациюфакторананекрозаТ-лимфоцитов,опухолей-α,антиген-презентирующихснижаетуменьшаетклетках,выработкуэкспрессиюпредупреждаетдегрануляцию тучных клеток и базофилов [79, 33, 56]. Однако, серьезныхисследований данного средства пока не проводилось (такролимус относится ктак называемым «несписочным препаратом», так как не входит в стандартытерапии розацеа, в его инструкции по применению отсутствует показание«розацеа»).Как видно из вышеприведенного списка, препаратов для местного48применения при розацеа довольно много, однако, до сих пор не найденаоптимальная схема лечения. В этом отношении всегда интересны новыесредства, которые появляются как в западных странах, так и на отечественномрынке.К таким перспективным препаратам относятся 1% крем ивермектина) и0,5% гель бримонидина тартрата.Ивермектин–препаратизгруппымакроциклическихлактоновпродуцируемых бактерией Streptomyces avermitilis является антигельминтнымсредством.
Ивермектин усиливает выработку нейромедиатора торможениягамма-аминомаслянной кислоты, что приводит к нарушению передачи нервныхимпульсов, параличу и гибели паразита [54]. Таким образом, ивермектин можетприменяться для элиминации клещей рода Demodex, наличие которыхспособствует усилению воспаления при розацеа.
Кроме того, ивермектинснижает клеточный и гуморальный иммунные ответы, уменьшает фагоцитознейтрофилов, хемотаксис и продукцию оксидантов фагоцитами, регулируетсинтез фактор некроза опухолей-α, интерлейкин-1β и интерлейкин-10 прилипополисахарид-индуцированном воспалении в исследованиях in vitro [116].Выпускается в виде растворов во флаконе и ампулах, таблетках дляприема внутрь, а также в виде геля для местного применения. В настоящеевремя в России присутствуют несколько препаратов с вышеуказанным МНН(Ивермек,Баймек,Ганамектин,Ивертин,Бимектинидр.),которыезарегистрированы только для применения в ветеринарии для леченияпаразитарных болезней у животных.В марте 1997 г.
ивермектин был одобрен для применения у человека,однако, до недавнего времени применялся только в виде таблеток для приемавнутрь также для лечения различных заболеваний, вызванных гельминтами. Донастоящего времени таблетированный препарат ивермектина (Ивекоп по 12 мг№ 6) не зарегистрирован в России.В рамках одного исследования, проведенного в Китае в 2008 г., былоустановлено, что ивермектин ингибирует следующие медиаторы воспаления:49нуклеарныйфактортранскрипциимитоген-активированнуюkappa-B,протеинкиназу, что ведет к уменьшению воспалительной реакции [146].Западнымиученымипроводилосьнесколькоисследованийэффективности и безопасности 1% крема ивермекитина.В2014г.вСШАиКанадепроводилисьдвойные,слепыеплацебоконтролируемые исследования, результаты которых изложены в Journalof Drug in Dermatology [138, 139].
Сравнивались эффективность и безопасности1% крема ивермектин и 15% геля азелаиновой кислоты. Исследованияпроходили в течение 52 недель в два этапа (12 и 40 недель терапии) и еще 4недели наблюдения, в них принимали участие более 1200 пациентов с папулопустулезным подтипом розацеа, большинство из них - женщины. Во второйчасти исследования сравнивали эффективность и безопасность 1% кремаивермектина и 15% геля азелаиновой кислоты. 1% крем ивермектинаприменяли 1 раз в день, 15% гель азелаиновой кислоты - 2 раза в день.Исследование показало, что на фоне длительной эффективности частотапобочных эффектов, таких как покалывание, жжение, сухость, зуд, приприменении 1% крема ивермектина составила для двух независимыхисследований соответственно 1 и 2,1% против 6,7 и 5,8% при использовании15% геля азелаиновой кислоты.В другом зарубежном исследовании была показана роль топическогоивермектина в ингибировании кателицидинов [100].Такжезападнымиученымибылипроведеныисследованияофармакоэкономической целесообразности применения 1% крема ивермектинапо сравнению с 0,75% кремом метронидазола и 15% гелем азелаиновойкислоты [140] и более высокой эффективности 1% крема ивермектина посравнению с 0,75% кремом метронидазола в лечении воспалительныхэлементов при розацеа [141].Кроме того, были описаны случаи эффективного применения 1% кремаивермектина при розацеа, устойчивой к традиционной терапии [104].В отечественной литературе имеются единичные упоминаний о50препарате с действующим веществом бримонидина тартрат для лечениярозацеа [51, 65].В зарубежных (в частности, американских) журналах опубликованонесколько исследований по применению 0,5% геля бримонидина по сравнениюс плацебо для лечения умеренной или выраженной эритемы лица при розацеа.Бримонидина тартрат - высокоселективный агонист α2-адренорецепторовссильнымсосудосуживающимофтальмологиидлялечениядействием.открытоугольнойРанееонформыприменялсяглаукомы.вГельбримонидина представлен в трех концентрациях: 0,07, 0,18 и 0,5%.
Для терапииэритемы при розацеа исследовали 0,5% гель бримонидина тартрата [114].В 2011 г. в США и Канаде было проведено два рандомизированных,двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований по единой методике[107, 120]. Более 500 пациентов с умеренной или выраженной эритемой былислучайным образом разделены на 2 группы, в одной из которых на лицонаносили 0,5% гель бримонидина 1 раз в день, в другой – плацебо 1 раз в день втечение 4 недель, с наблюдением в течение последующих 4 недель. Висследованиях изучали выраженность эритемы по критериям Клиническойоценки эритемы и Оценки эритемы самими пациентами; также регистрировалипобочные эффекты.В результате было установлено, что местное применение 0,5% гелябримонидина тартрата показало эффективность, значительно превосходящуютаковую при применении плацебо, на протяжении 12 ч в 1, 15, и 29-й днилечения. При этом выраженный эффект наступал уже через 30 минут посленанесения 0,5% геля бримонидин.
Не было отмечено привыкания, ухудшениясостояния или «обратного» эффекта. Большинство побочных эффектов приприменении 0,5% геля бримонидина были умеренными и преходящими. Сцелью оптимизации терапии 0,5% гелем бримонидина тартрата и для контролянад возможными побочными эффектами были разработаны рекомендации длябольных розацеа [143].В заключении было отмечено, что при местном применение 0,5% геля51бримонидина 1 раз в день для лечения пациентов с умеренной и выраженнойэритемой при розацеа была показана высокая эффективность по сравнению сплацебо и хороший профиль безопасности [24].1.5.2. Системная терапияСистемная терапия, как правило, назначается, при тяжелых формахрозацеа, а также при отсутствии или слабом эффекте местных средств.Традиционно для лечения розацеа применяются три группы препаратов:антибиотики (чаще всего тетрациклинового ряда), противопаразитарныесредства-производные имидазола (метронидазол, орнидазол и др.) и ретиноиды.Антибиотики тетрациклинового ряда до сих пор считаются наиболееэффективными антибактериальными препаратами в терапии розацеа.
Широкоиспользуютсятетрациклингидрохлоридиокситетрациклин,атакжепрепараты, обладающие меньшим фототоксическим действием – доксициклини миноциклин [70]. Данные препараты ингибируют ангиогенез, снижаютпродукцию воспалительных цитокинов и оксида азота, подавляют хемотаксиснейтрофилов,угнетаютактивациюпротеолитическихферментов–металлопротеаз ММП-2 и ММП-9 [123].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
