Диссертация (1140642), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При дерматоскопии у пациентов с эритематознотелеангиоэктатическимподтипомрозацеавыявляютсямножественныерасширенные сосуды полигональной формы. Также могут наблюдатьсяфолликулярные пробки, поверхностные чешуйки, клещи рода Demodex.При папуло-пустулезном подтипе наблюдаются менее выраженныеполигональные сосуды.
Возможна ранняя диагностика микроскопическихпустул, которые еще не заметны визуально. Кроме того, визуализируютсяфолликулярные пробки, расширенные устья фолликулов.При фиматозной форме помимо патологии фолликулов наблюдаютсябесструктурные массы красно-желтого цвета – секрет сальных желез.Основной дерматоскопический отличительный признак при розацеа –аномальный сосудистый рисунок: сосуды расположены вертикально игоризонтально. У похожих на розацеа заболеваний (себорейные дерматит,дискоидная красная волчанка, саркоидоз кожи и др.) таких изменений неотмечается.Допплерография.Приизучениимикродинамикипораженныхиинтактных участков кожи при розацеа обнаружено, что она нарушена и впораженных, и в непораженных местах, это свидетельствует о системностизаболевания.У пациентов с эритематозно-телеангиоэктатическим подтипом розацеапоказатель объемной скорости кровотока в области розацеа на 25% выше, чем вздоровой коже лица; у больных с папулезной и гипертрофическим подтипом34показатель объемной скорости кровотока в области розацеа на 10% ниже, чем внепораженной коже лица.
По-видимому, такие особенности связаны с тем, чтопри эритематозно-телеангиоэктатическом подтипе преобладает артериальнаягиперемия, а при папулезной - венозное полнокровие, что соответствуетклиническим данным.Ультразвуковое сканирование. Принцип метода основан на свойствахультразвуковой волны с частотой от 15 до 100 МГц проникать в ткани наглубину 3-10 мм, отражаться от тканевых структур и регистрироватьсявоспринимающим устройством, что позволяет получить точные данные осостоянии эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки, мышечноапоневротического слоя и капиллярного русла, волосяных фолликулов и желез.С помощью УЗ-исследования возможно определение размеров иакустической плотности инфильтрата при хронических дерматозах, глубиныего залегания, характера отграничения от окружающих тканей, кроме того, УЗметод позволяет оценить состояние кожных структур в динамике.Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛМС).
Данныйметод позволяет оценивать строение структур кожи in vivo, без нарушенияцелостности кожных покровов в четырех измерениях: глубина, ширина, длинаи время, а также контролировать процессы регенерации тканей.При КЛСМ используется лазер с длиной волны от 488 до 1064 нм спроникающей способностью до 300-400 мкм, т.е. достигающей сетчатого слоядермы. Луч света отражается от области исследования и проходит черезмельчайшее отверстие – апертуру, при этом отсекаются все остальныерассеивающие лучи.
При помощи КЛСМ возможно увидеть клетки разныхслоев эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоя дермы, сосудов дермы,придатков кожи. У больных розацеа можно обнаружить полигональные сосудовв сосочковом слое дермы.Также с помощью этого метода возможно обнаружение и подсчет клещейрода Demodex, а также дисфункцию мейбомиевых желез, что часто бывает приофтальморозацеа.35Помимо вышеприведенных методов исследования применялись и другие:определение содержания в крови продуктов перекисного окисления липидовспектрофотометрическим методом, определение концентрации метаболитовоксида азота, определение уровня цитокинов в крови методом ИФА [77].Дополнительные исследования: биохимический анализ крови , соскоб с кожидля обнаружения клеща рода Demodex, ФГДС (с определением Helicobacterpylori) или определение в крови методом ИФА антител к Helicobacter pylori,исследование функции щитовидной железы [123].Лазернаядоплеровская"специфическим"ифлоуметрияпатогенетическиинструментального исследования при розацеа.(ЛДФ)являетсяобоснованнымнаиболееметодомОн основан на оптическомзондировании тканей и анализе частотного спектра монохроматическогосигнала, отраженного от движущихся эритроцитов.
При ЛДФ используетсялазерное излучение красного диапазона с длиной волны 0,63 нм, котороепроникает до 1 мм в ткани и отражается от компонентов крови, в основном,эритроцитов. Отраженное от неподвижных компонентов ткани лазерноеизлучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц(эритроцитов) меняет свою частоту относительно зондирующего сигнала.Изменение частоты отраженного лазерного излучения (эффект Допплера)прямо пропорционально скорости движения элементов крови в измеряемомобъеме ткани - 1 мм3 [41].
Таким образом, можно оценить состояниемикроциркуляции в кожи больных розацеа.Однако,приналичиинесколькихвозможныхлабораторныхнеинвазивных методов диагностики, в настоящее время не существует ниодного исследования, специфичного именно для розацеа.1.4.2 Дифференциальная диагностикаКак уже неоднократно упоминалось выше, розацеа – многосимптомное имногоформное заболевание, поэтому ее можно спутать со многими другимипатологиями, при которых наблюдается сходство клинической картины.
Приэтом разные источники предлагают свои критерии для дифференциальной36диагностики, в частности, по стадиям заболевания [38].Эритематозная розацеа дифференцируется с себорейным дерматитом,дискоидной красной волчанкой, кожными проявлениями дерматомиозита икарциноидногосиндрома,телеангиоэктатическойформоймастоцитоза,синдромом Рандю-Ослера.Себорейный дерматит характеризуется локализацией эритематозносквамозных очагов в так называемых, «себорейных зонах»: носогубных иносощечных складках (в отличае от розацеа), а также в области волосистойчасти головы и в заушных областях, в области грудины и между лопатками.Очаги эритемы имеют получеткие границы, покрыты желтоватыми чешуйкамиили чешуйко-корками.
Также возможно появление мелких папулезныхэлементов на этих очагах.Классическая«острая»кожнаякраснаяволчанкапредставленахарактерными высыпаниями – слегка отечная, четко отграниченная эритема вобласти скул, с распространением в форме «бабочки». Носогубные складкиобычно не поражены; могут быть затронуты лоб, щеки и шея. Обычно остраякожная красная волчанка начинается с мелких макул и/или папул на лице,которые позже становятся сливными с проявлением гиперкератоза [89].
Длякрасной волчанки характерныМещерского(удалениеследующиечешуйкисимптомы: симптом Бенье-затрудненоисопровождаетсяболезненностью), после ее удаления видны мелкие шипики – роговые пробки вустьях волосяных фолликулов (симптом «каблучка»), в исходе в центре очагаформируется атрофия. Однако, когда фолликулярный гиперкератоз и атрофияне сформировались, отличить два заболевания друг от друга бывает сложно,требуется гистологичское исследование [79].Кожныепроявлениядерматомиозитаналице–эритематозная(гелиотропная) сыпь на верхних веках, скулах, крыльях носа, носогубныхскладках [5].Дерматомиозит– системное заболевание, при которомпоражаются кожа и мышцы, помимо кожных, отмечаются и системныепоражения,сопровождающиесяболямивмышцах,суставах,37головокружениями.Иногда на розацеа похожа телеангиоэктатическая форма мастоцитоза.При мастоцитозе нам коже лица, туловища и конечностей появляютсяпятнисто-папулезные высыпания бурого цвета с синющно-фиолетовымоттенком, через некоторое время присоединяются телеангиоэктазии.
Упациентов с мастоцитозом (в отличие от розацеа) наблюдаются общиесимптомы: повышение температуры, тахикардия, одышка, абдоминальныеболи. Диагноз мастоцитоза также подтверждается гистологически.При карциноидном синдроме из-за частых приливов на лице формируетсяклиническая картина, схожая с эритематозной розацеа. Диагноз карциноидногосимптома ставится при обнаружении «первичного очага» - опухоли, чащевсего, тонкого кишечника.Синдром Рандю–Ослера – семейная наследственная геморрагическаятелеангиоэктазия, характеризуется многочисленными телеангиоэктазиями накоже лица, шеи, верхней части груди, ладоней, слизистых оболочек носа, губ,языка. Заболевание начинается в детском возрасте, далее клинические признакинарастают,появляютсярецидивирующиекровотечения,чтоотличаетвышеуказанный синдром от розацеа [38].По-видимому, это далеко неполный список заболеваний и состояний, скоторыми можно дифференцировать эритематозную форму розацеа, к такимзаболеваниям можно отнести аллергический дерматит, раздражительныйдерматит, периодические приливы в области лица во время перименопаузы ит.д.Папуло-пустулезнаярозацеадифференцируетсяспериоральнымдерматитом, вульгарными угрями и пиодермией, милиарными высыпаниями налицепритуберкулезе,демодикозом,синдромомГабера,бугорковымсифилидом, микозом лица [95, 38, 125].Несмотря на большое количество патологий, похожих на розацеа, чащевсего ее можно спутать с периоральным дерматитом и вульгарными угрями(данныезаболеваниядовольночастовстречаютсядерматолога в отличие от последних четырех).впрактикеврача-38Клинически к розацеа очень близко такое заболевание (или состояние?)как «периоральный дерматит», хотя, по нашему мнению, название не совсемотражает внешние проявления патологии, так как они могут располагаться нетолько вокруг рта, но и вокруг носа и глаз, а также (при тяжелом течении)поражать все лицо.
Ранее периоральный дерматит в литературе назывался«светочувствительныйсебореид»,«идиопатическийдерматитлица»,«розацеоподобный дерматит», «болезнь стюардесс», «стероидный дерматит»[38, 148].Периоральный дерматит – заболевание неясной этиологии, по мнениюмногих авторов, самым важным аспектом патогенеза является местноеприменение мощных кортикостероидов на лице; обычно такие препаратыиспользуются длительное время.
Также отмечено возникновения болезни приприменении ингаляционных стероидов (при лечении астмы); к возможным«провокаторам» относят и фторсодержащие зубные пасты и ополаскивателидля полости рта, окклюзионные и жирные крема для лица [1]. Чаще страдаютдети и молодые женщины, но может встречаться в любом возрасте, в том числеи у мужчин.Классическаяклиническаякартинапериоральногодерматита–сгруппированные эритематозные папулы и везикулы вокруг рта, которые втипичных случаях не достигают красной каймы губ. Такие же высыпания могутрасполагаться периназально и периорбитально [5]. В отличие от розацеа яркаяэритема и телеангиоэктазии встречаются редко.По нашему мнению, четкая дифференциальная диагностика розацеа ипериорального дерматита выглядит следующим образом:Таблица 1.
Дифференциальная диагностика розацеа и периорального дерматита[148].Периоральный дерматитРозацеаПол больныхЖенщины (++++)Женщины (+)Возраст20-30 лет, а также дети40-50 летКлиникаЭритема,остроконечные Эритема,телеангиоэктазии,39конусные папулыЛокализацияпапулы, папулопустулыНазолабиальныескладки, Нос, щеки, лоб, подбородокпериоральнаяобласть,подбородок, нижние векиВторое наиболее частое заболевание, которое схоже с папулопустулезнойрозацеа – вульгарные угри (хотя, эти два заболевания могут сосуществоватьсовместно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
