Диссертация (1140642), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Папуло-пустулезная розацеаПапуло-пустулезная розацеа характеризуется центральной эритемой инепостоянными папулами или пустулами, папулами вместе с пустулами вцентральной части лица. Однако, папулы и пустулы могут появляться вокруготверстий (периорально, периназально, периорбитально).
Папуло-пустулезнаяформанапоминаетвульгарныеугри,однакокомедоныприрозацеаотсутствуют. Однако, розацеа может сочетаться с акне вульгарис, и у одного итого же пациента могут быть комедоны, папулы и пустулы. Жжение ипокалывание – симптомы, которые могут свидетельствовать о папулопустулезной розацеа.Этот подтип розацеа может появляться после первого подтипа, а можетсочетаться с ним, включая телеангиоэктазии.
Последние могут быть29завуалированы при наличии эритемы, папул и пустул, но становятся болеезаметными после устранения (путем адекватного лечения) «маскирующих»симптомов.Подтип 3. Фиматозная розацеаФиматозная розацеа включает утолщение кожи, нерегулярные узлы игипертрофию. Наиболее частое проявление – ринофима, но возможна и другаялокализация фим: подбородок, щеки, лоб и уши. Также в фиматозных областяхмогут наблюдаться множественные фолликулиты, возможно и наличиетелеангиоэктазий.Этот подтип часто наблюдается в результате прогрессирования 1 и 2подтипов, но может с ними комбинироваться.Подтип 4.
ОфтальморозацеаДиагноз «офтальморозацеа» может быть установлен в том случае, еслиесть следующие симптомы: побледнение или покраснение глаза (гиперемиямежвековой складки), ощущение инородного тела, жжение и покалывание,сухость, зуд, светобоязнь, ухудшение зрения, телеангиоэктазии на конъюнктивеи по краям век или покраснением края век. Блефариты, конъюнктивиты такжемогут присутствовать. Дисфункция мейбомиевых желез проявляется в видехолазиона или хронической стафилококковой инфекции. У некоторыхпациентов может снижаться острота зрения из-за поражения роговицы(различныекератиты).Лечениетолькокожныхпроявленийрозацеанецелесообразно, так как при офтальморозацеа существует вероятность потеризрения, поэтому необходима терапия и офтальмологических нарушений.Диагноз офтальморозацеа обычно ставится, если присутствуют кожныепроявления розацеа.
Однако, кожные проявления не всегда предшествуютглазным проявлениям, у 20 % пациентов заболевание начинается с пораженияглаз, а потом присоединяются кожные симптомы. У половины пациентовглазные симптомы возникают после кожных проявлений.Могут появляться варианты розацеа, которые по своим признакам неподходят ни к одному подтипу. Американским Национальным Обществом30Розацеа (NRSC) был определен один такой вариант – гранулематозная розацеа,которая характеризуется выраженными желтыми, коричневыми или краснымиузелками или узлами, ведущие к образованию рубцов. Формирование этихэлементов не сопровождается выраженным воспалением как при папулопустулезной форме розацеа, они могут появляться на внешне неизмененнойкоже.
Узелки и узлы могут отличаться по размеру у разных больных, но уодного и того же пациента элементы мономорфные; обычно появляются нащеках и вокруг отверстий. Элементы гранулематозной розацеа могут возникатьв местах, отличных от фиматозных. Для постановки диагноза «гранулематознаярозацеа» необязательно наличие других признаков розацеа.ИсключенияАмериканское Национальное Общества Розацеа обращает внимание нато, что существует путаница в определении некоторых состояний как вариантоврозацеа,однако,этонеобоснованноидолжнотрактоватьсякаксамостоятельное заболевание.Фульминантная розацеа – широко известна как пиодермия лица, которуюнеоправданносчитаютвариантом розацеа.Характеризуетсявнезапнымпоявлением на лице узелков, узлов и пустул, параллельно с флуктуацией ипоявлением подкожных ходов, которые могут соединяться, одновременноможет возникать покраснение и отек. Обычно впервые болезнь начинается уженщин с 20 лет.Акнеформные высыпания, вызванные со стероидами – не являютсявариантом розацеа и появляются после длительного применения пациентомстероидов.
Такой же «воспалительный ответ» может быть и при розацеа.Периоральный дерматит. Хотя папулы при розацеа могут появлятьсявокруг рта, периоральный дерматит не является вариантом розацеа. Дляпериорального дерматита характерны такие проявления как микровезикулы,шелушение и десквамация эпидермиса.В заключении авторы классификации считают, что она может бытьпереработана и усовершенствована, и приглашают специалистов высказывать31свои предложения по ее улучшению и сокращению.Примечательно, что в отечественных источниках упоминается такоесостояние ¸как болезнь Морбигана (розацеа с солидным персистирующимотеком) в качестве одного из видов, клинических вариантов розацеа [38, 93], вдругих – в разделе «особые формы розацеа» [28], в третьих – в «редких формахрозацеа» [79].
В современной иностранной литературе это заболевание частовообще не относят к розацеа. Подобная ситуация со «стероидной розацеа»: вроссийских источниках это состояние считается «особой формой розацеа», что,по нашему мнению, соответствует истине: стероидная розацеа возникает вслучае неконтролируемого, длительного применения гормональных мазей(особенно фторированных) для лечения розацеа. При этом, наряду с"классическими" проявлениями дерматоза на лице появляются участкиатрофии, а кожный процесс становится торпидным к лечению. Однако, взарубежных«исключения».классификацияхКасательностероиднаяболезнирозацеа(илистоитсиндрома)вразделеМорбигана:вотечественной литературе это состояние относят к тяжелой форме розацеа(розацеа-лимфедема)[22];ванглоязычномисточникеэтотсиндромрассматривается в разделе «акне и акнеформные высыпания» как один извариантов акне (а не розацеа) [17].БолезньМорбигана–редкоехроническоезаболеваниеспрогрессирующим течением, которое проявляется отеком средней части лица истойкой эритемой.
В России болезнь Морбигана впервые описал Н.Н. Потекаевв 2002 г. В 2013 г. в научной литературе описан еще один случай этойпатологии [64]. Это был пациент 20-лет, который обратился с жалобами напостоянную отечность лица, преимущественно центральной части лобнойобласти, переносицы, верхних век, незначительный отек щек. Лечился втечение 2-х лет противоаллергическими средствами, местными стероидами, снезначительным эффектом. Данных за системные заболевания не обнаружено.По результатам УЗИ мягких тканей лица: утолщение подкожно-жирового слоя,расширениелимфатическихсосудов,умереннаяартериальная32гиперваскуляризация.
Лечение роаккутаном в курсовой дозе 120 мг/кг массытела привело к клиническому выздоровлению.1.4. Диагностика и дифференциальная диагностика розацеа1.4.1 Диагностика розацеаДиагноз «розацеа» ставится на основании характерной клиническойкартины, а также с помощью инструментальных методов исследования.Для клинической картины розацеа характерна типичная локализацияочагов поражения – центральная часть лица (щеки, подбородок, лоб, нос), атакже других признаков, описанных в разделе «Классификация и клиническаякартина розацеа».
Однако, некоторые другие заболевания имеют схожиесимптомы. Для уточнения диагноза применяются инструментальные методы.11 декабря 2007 г. приказом Министерства Здравоохранения иСоциального развития Российской Федерации № 757 утвержден «Стандартмедицинской помощи больным с розацеа». В разделе «диагностика» данногодокумента приводятся следующие наименования:- сбор анамнеза и жалоб в дерматологии;- визуальное исследование в дерматологии;- пальпация в дерматологии;- определение дермографизма;- микроскопия соскоба кожи [49].По нашему мнению, этот документ очень странный, содержитобрывочные данные, абсолютно не учитывает нынешние реалии, которыепредоставляют много различных методов для диагностики розацеа, а такжепозволяют оценить эффективность проведенной терапии.
По-видимому,нижеприведенные методы диагностики розацеа, не входящие в Стандарт,официально не могут использоваться в практике врача.Гистологическоеисследование.Нараннихэтапахзаболеванияопределяются только расширенные сосуды, по мере прогрессирования болезниформируютсялимфоэктазы,эластоз,отекдермы,периваскулярныеи33перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также небольшиегранулемы. На более поздних стадиях в сально-волосяных фолликулахопределяется выраженный спонгиоз, а в дерме – фиброз и гиперплазии сальныхжелез [125].Впоследнее«неинвазивнымдерматоскопию,времяметодам»предпочтениедиагностики,доплерографию,отдаетсясредитакназываемымкоторыхультразвуковоевыделяютсканированиеиконфокальную лазерную сканирующую микроскопию [40].Дерматоскопия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
