Диссертация (1140642), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Дебют угревых высыпаний – подростковый возраст, в то время, какрозацеа наступает в более позднем возрасте. Основное отличие в клиническойкартине – отсутствие открытых и закрытых комедонов при розацеа, а такжелокализация высыпаний: при вульгарных угрях элементы сыпи возникают нетолько на лице, но и на верхней части груди и спине, а при розацеа – только налице.Таблица 2. Дифференциальная диагностика розацеа и периорального дерматита[79].ПризнакиПол больныхРозацеаЧащеВульгарные угриболеют Юноши и девушки болеютженщиныодинаково частоВозраст больных в Преимущественно 40- 12-16 летначале заболевания50 летПервоначальныеЭритемаПустулы,высыпанияСальность кожиокруженныевенчиком гиперемииНормальнаяПовышеннаяЛокализация очагов Лицо,Лицо, верхняя часть спины ипоражениягрудипреимущественноцентральная частьЭлементы сыпиЭритема,папулы, Папулезные,пустулезные,пустулы,индуративные, флегмонозные,телеангиоэктазииконглобатныеугри;кроме40того, открытые и закрытыекомедоны,атеромы,телеангиоэктазий нет.ГистологическиеПериваскулярныйданныеперифолликулярныйи Воспалительныйвокругсальныхлимфогистиоцитарный комедонов,инфильтратРядотносительноинфильтратжелезсостоящихиизлимфоцитов.редкихзаболеванийтакжесопровождаютсявысыпаниями, похожими на розацеа.В частности, при туберкулезе высыпания на лице могут напоминатьгранулематозную розацеа.

Однако, для туберкулеза более характерны краснокоричневые папулы диаметром 2-5 мм, расположенные в периорбитальнойобласти. При диаскопии они приобретают желтоватый цвет (симптом«яблочного желе»).Синдром Габерарозацеоподобный(другойдерматозвариантс–Хабера)комедонами,– наследственныймелкимипапулами,телеангиоэктазии на эритематозном фоне, расположенные на лице; на болеепоздних стадиях рассеянные кератотические бляшки развиваются на туловищеи конечностях [125].В некоторых источниках сравнивают розацеа и демодикоз, что, понашему мнению, не совсем корректно.

Как уже было сказано выше роль клещаDemodex folliculorum в развитии розацеа до конца не установлена, считается,что он может ухудшить течение розацеа, но не спровоцировать ее появление.Поэтому, по сути, демодекоз как отдельное заболевание (или состояние) можносформулировать как "розацеа с наличием большого количества клещей родаDemodex в соскобах".Бугорковый сифилид, который тоже может напоминать розацеа,отличают тем, что специфические высыпания присутствуют не только на лице,но и на других участках тела.В изучаемой литературе по розацеа только один раз встретилось41упоминание о том, что розацеа можно спутать с микозом кожи лица [38](последний чаще всего вызывается T.

rubrum и T. mentagrophytes, реже – M.audouinii, M. canis, T. Concentricum. Однако, в источниках по микозам розацеаупоминается в разделе "дифференциальная диагностика" [73]. Авторы одноймонографии считают, что микозы лица часто путают с другими заболеваниями,поэтому назначают неверную терапию, в частности, кортикостероидные мази(которые не показаны и при розацеа). Типичные высыпания при микозе кожилица – округлые розовые пятна, окруженные отечным возвышающимсяваликом, состоящим из везикул и пустул. Пятна увеличиваются в размерах,центральная часть их разрешается и покрывается чешуйками.

В других случаяхзаболевание протекает атипично, в виде отечной эритемы, иногда безшелушения,сопровождающихсязудомижжением.Воизбежаниидиагностических ошибок авторы рекомендуют осматривать все тело пациента,а также проводить лабораторное исследование чешуек на патогенные грибы.Хотя клинические проявления ринофимы настолько характерны, чтодиагноз обычно не вызывает затруднений, тем не менее ее нужно отличать отретикулосаркоматозаГоттрона,эозинофильнойгранулемы,ознобленнойволчанки и бромодермы.Ретикулосаркоматоз Готтрона (Т-клеточная лимфобластная лимфома)характеризуется появлением синюшных опухолей с гладкой поверхностью,плотно-эластической консистенции, которые могут сливаться в конгломераты.Если данные элементы располагаются в области носа, то они могут напоминатьринофиму.

Диагноз ретикулосаркоматоза Готтрона ставится на основанииклинической картины и гистологических данных [83, 26].Эозинофильнаягранулема–редкийлокализованныйдерматознеизвестной этиологии. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, номожет быть и у пожилых. Клиническая картина характеризуется единичнымиили множественными пятнами, бляшками или узлами, цвет которых варьируетот красно-коричневого дотемно- багрового. Поверхность гладкая, срасширенными устьями волосяных фолликулов, мелкими телеангиоэктазиями и42шелушением.

При локализации на носу напоминает ринофиму. Течениедлительное, спонтанная инволюция наступает редко. Диагноз подтверждаетсягистологически [26].Приознобленнойволчанке(lupuspernio)появляетсяплотныйэритематозный фиолетовый отек носа с неказеозными гранулемами [137]. Вотличие от розацеа поверхность очагов при ознобленной волчанке гладкая,плотноватой консистенции.Бромодерма – токсидермия от препаратов брома, развивающаяся за счеттоксико-аллергического воздействия брома при пероральном и парентеральномвведении. Клинически проявляется мягкими бляшками фиолетово-краснокоричневого цвета, врзвышающимися над кожей, нередко дольчатого строения,нередко бляшки покрыты гнойными корками.

От ринофимы бромодермаотличаетсяанамнестическимиданными,гнойно-воспалителнымипроявлениями [83].Сложности в постановке диагноза могут возникать при поражениях век:гиперемия, отек в области век, чувство жжения, чувство инородного тела вобласти глаз, снижение остроты зрения и т.д. В этом случае можно заподозритьнесколько заболеваний: офтальморозацеа; аллергический контактный и раздражительный дерматиты; фотодерматит; себорейный дерматит; псориаз; атопический дерматит; системные заболевания соединительной ткани; респираторная аллергия; токсидермия.Таким образом, проявления розацеа нужно отличать от большогоколичества похожих на нее заболеваний и состояний, при этом в данной главерассмотрены только основные из них.431.5. Методы лечения розацеаЛечению розацеа посвящено множество статей в журналах, монографий,учебников, защищены кандидатские и докторские диссертаций, а, тем не менее,остается еще много вопросов, на которые современная медицина не может датьответ.

К сожалению, розацеа, по-прежнему остается хроническим заболеваниеми все, что мы можем достигнуть в лечении пациента – добиться стойкойремиссии и контроля над обострениями.Практическиподчеркиваетсявото,всехчтоработах,лечениепосвященныхдолжнобыть,даннойпопатологии,возможности,патогенетическим и комплексным.

Также людям, страдающим данным недугомдолжны избегать инсоляции, нахождению в жарких помещениях, на холодномветру, избегать стрессовых ситуацию, а также соблюдать диету: исключить израциона горячие, острые, пряные продукты.В научной литературе автору не удалось найти полной, развернутойклассификации средств и методов лечения розацеа, в разных источникахученые дают свои варианты, основанные, как правило, на терапии взависимости от стадии заболевания.При этом необходимо учесть, что отечественные стандарты леченияданного заболевания сильно отличаются от западных: в российском стандартеприсутствуют только 4 фармацевтические группы: антимикробные средства (метранидазол); антибактериальные средства (тетрациклин, доксициклин); противопротозойныеиантималярийныесредства(гидроксихлорохин, хлорохин); прочие средства для лечения заболеваний кожи, не обозначенные вдругих рубриках (изотретиноин, адапален) [60].Согласно Федеральным клиническим рекомендация по ведению больныхрозацеа для лечения заболевания применяют следующие группы препаратов:1.Системные препараты антибиотики (доксициклин, эритромицин, кларитромицин);44 препараты группы 5-нитроимидазолов (метронидазол, орнидазол); ретиноиды (изотретиноин); ангиостабилизирующие препараты (алкалоиды белладонны +фенобарбитал, эрготамин или ксантинола никотинат)2.Местные препараты метронидазол; азелаиновая кислота; антибиотики (клиндамицин) бензоила пероксид; топические ретиноиды; топическиеингибиторыкальциневрина(пимекролимуситакролимус) [6].Западные, в частности, американские, рекомендации иные, скорее, можноразделить все средства для лечения заболевания на разрешенные FDA ипрепараты «вне инструкции» Препараты, одобренные FDA: местные - 15% гель азелаиновойкислоты, метранидазол 0,75% и 1% (в виде крема, геля, лосьона),10% сульфацетамид натрия с 5% серой (в виде очищающего крема,суспензии и лосьона); системные - метронидазол, тетрациклины,изотретиноин. Препараты «вне инструкции»: местные - бензоила пероксид,клиндамицин,топическиеэритромицин,ретиноиды;контацептивы,ингибиторысистемные:спиронолактон,кальциневрина,макролиды,ципротеронаоральныеацетат,бета-блокаторы, клонидин, налоксон, селективные ингибиторы захватасеротонина [8, 33].Таким образом, все остальные препараты, не входящие в стандарт,юридически не могут применяться для лечения розацеа; фактически ситуациядиаметрально противоположная: практикующие врачи применяют множество45«несписочных» препаратов, и не без успеха.По некоторым данным, “золотым стандартом» в лечении розацеаявляются производные метронидазола, антибиотики и ретиноиды [31].Все средства для лечения розацеа можно разделить на несколько групп: медикаментозные средства для местного применения (включаяэкстемпоральные средства); медикаментозные средства для приема внутрь; немедикаментозные методы лечения; инструментальные методы лечения1.5.1.

Наружная терапия (медикаментозные средства).Обычно местные средства используются для лечения легкой исреднетяжелой форм розацеа (как монотерапия и в комбинации с другимитопическими средствами).Препарат, который упоминается во всех источниках - метронидазол (ввиде местного и системного средства).Возможность применения метронидазола при лечении больных розацеабыла показана в 1980-х годах, когда была впервые доказана его эффективностьпо сравнению с плацебо.

Нежелательные эффекты препарата развиваются редкои включают сухость кожи, раздражение, зуд [57, 49].Метронидазолоказываетбактериостатическое(вотношенииграмотрицательной анаэробной флоры), антипаразитарное действие, а такжеположительно влияет на клеточно-опосредованный иммунитет. Метронидазолпри взаимодействии с ненасыщенными жирными кислотами кожи подавляетфункциональную активность нейтрофилов, определяя снижение ими продукциимедиаторов воспаления, т.е.

оказывает противовоспалительный эффект.Препарат наносят 1-2 раза в день на кожу тонким слоем в течение 3-4 месяцев[14, 59]. Метронидазол применяется в виде геля, крема и лосьона.Также метронидазол применяется в комплексной терапии с другимипрепаратами.46В частности, 1% крем розамет назначался с антибиотиком из группымакролидов, пробиотиками, дюфалаком (при сопутствующих заболеванияхжелудочно-кишечного тракта) [84].Препаратыметранидазолаобычноназначаются2разавдень,длительность лечения – в среднем 6 месяцев, с постепенным снижениемкратности нанесения препарата [79].Азелаиновая кислота – препарат для местного применения, которыйтакже часто назначают при розацеа [46,42].В частности, для лечения патологии применяется 15% гель Скинорен.Препаратоказываетумеренноецитостатическоедействие(засчетингибирования синтеза клеточных белков), проявляющееся в нормализациипроцесса кератинизации в волосяном фолликуле, а также противомикробное.Препарат обычно назначают 2 раза в день в течение 4-8 недель на пораженныеучастки лица [33].Препараты на основе азелаиновой кислоты обычно хорошо переносятся,однако, особенно в начале лечения могут вызывать покалывание или жжение,которые при последующих применениях исчезают [8].

Характеристики

Список файлов диссертации